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利用病案首页数据构建县级综合医院医疗质量指标体系的适用性
添加时间: 2018-10-6 15:38:57 来源: 作者: 点击数:748

主题词:   区级医院;医疗质量;病案首页;验证性因子分析;Charlson共病指数

可行性报告

一、立项依据

(一)目的意义

信息化环境下医疗质量监控主要针对患者信息流、医疗活动信息流、物供信息流、经济信息流这四大指标开展。随着医疗信息化不断推进,特别是电子病案广泛应用和医疗服务流程实现全面数字化,医疗活动过程中基础质量、环节质量和终末质量信息采集、传输、分类加工处理成为全程、实时监控诊疗活动依据,医疗质量实现数字化管理成为可能,因此,建立一套医疗质量管理信息化指标体系十分重要,对于加强医疗服务过程的质量预警,质量控制和质量追踪管理,促进医疗质量持续改进有重要意义。

       城市区级公立医院是县级三级医疗卫生服务网络的龙头,其医疗质量是影响公立医院改革的重要因素。医疗质量有狭义概念和广义概念之分,前者主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性,又称诊疗质量;后者既涵盖诊疗质量,又强调患者的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入产出关系)以及医疗的连续性和系统性,又称医院(医疗)服务质量。我国已有较为权威的三级综合医院医疗质量的评价体系,但针对城市区级医院医疗质量评价体系的方法研究仅在个别省份有报道。全国范围内尚无较为权威的城市区级医院医疗质量评价体系研究。本研究拟利用可及性好、数量大、相对客观、可持续的病案首页数据,从狭义的角度初步探讨构建城市区级综合医院医疗质量评价体系及其适用性。结合佛山市三水区病案首页信息,探索初步建立城市区级综合医院医疗质量评价体系的方法,并将其应用于现有数据,为进一步完善医疗质量评价体系提供依据。

(二)发展趋势和前景预测

原始数据采集简单易行病案是医务人员在医疗活动过程中对患者疾病的发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。医疗质量监测指标原始数据大多来源于病人住院病历和诊疗活动过程,原始数据通过医院病案首页系统临床医师工作站进行采集,病案管理人员进行审核确认,从根本上保证了医疗质量监测指标原始数据采集的全面、及时、准确,因此,从《病案首页》人手改造医院信息系统,可以在不淘汰现有医院信息系统基础上,用较低成本快速建立以医疗质量管理为核心的标准化应用体系。

医疗质量各维度间存在相关性且方向不一致,经济条件较好或等级较高的医院并非在各维度得分均领先。三级医院在维度二、三、五得分低于二级医院,这与目前的指标体系内指标的选择和指标中高优低优的确定及权重分配有关。在高优低优指标权重分配上我们考虑了"减量提质"的原则,使得一些在三级医院数量值很大的指标可能是低优高权重的负向指标。如很多三级医院维度五上的"术前平均住院日""平均住院日"均较长、维度三上的负向指标剖宫产率较高,这些指标在计算中被视为负向指标并赋予了较大权重,从而拉低了三级医院在工作效率、医疗质量维度上的得分。

利用质量较好的数据,并与医院进行更多沟通交流,改进评价体系的维度及所包含指标,如加入反映城市区级公立医院职能定位相适应的特异性指标,探索各维度间的相关性。在今后评价体系的使用中,还可以适当改进疾病严重程度校正的方法如引入DRGs等,从而能更综合地校正患者疾病严重程度。进一步还可探索医院各维度指标得分的分布,计算置信区间,对各医院的评分比较进行统计推断,开发出与病案首页数据系统相链接的医院质量评分软件,从而达到简单易行的连续性监测的目的。

目前佛山市三水区卫生和计划生育信息中心正在改进填报系统,规范编码,减少缺失及异常值,以提高数据质量。我们已经对构建医疗质量指标体系的方法学做初步探讨。本次研究计划应用本方法在改进后的数据上构建评价体系,分析现有维度指标的稳定性和有效性。

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二、研究开发内容、方法、技术路线

(一)具体研究开发内容和重点解决的技术关键问题

本课题结合佛山市三水区病案首页信息,探索初步建立城市区级综合医院医疗质量评价体系的方法,并将其应用于现有数据,为进一步完善医疗质量评价体系提供依据。本课题应用系统文献复习方法,结合病案首页现有数据,经过专家小组讨论,确定指标体系维度和每个维度下的指标,并根据理论原则及统计方法要求对指标进行筛选。用验证性因子分析方法结合归一法计算各指标权重及各维度得分。对各维度得分用Charlson共病指数结合多重回归方法对医院收治患者的疾病严重程度进行校正。计算医院各维度得分并进行排名,比较不同级别医院、不同经济地区医疗质量评价结果进行效度分析。

技术关键问题

1、探讨不同地区以及不同医院级别之间的大多数维度得分差异。在应用该评价体系时,应注意在具有同质性的医院间进行比较,例如研究规模相当、接收患者疾病严重程度类似、地区经济条件及医院级别类似的医院,或研究同一医院在不同时间段间医疗质量的变化情况,或仅针对某一科室的医疗质量进行评价。

2、根据文献及专家意见构建的理论体系,立足于数据实际情况,采用验证性因子分析确定各指标权重。在前期指标体系构建的第一阶段,参考权威学术文献、政策文件,尽可能全的列举了病案首页中可以计算的指标,但尚缺乏反映城市区级医院特异性的指标,且未收集充足证据证明指标对于相关维度的效度,本研究中结合德尔菲法对每个指标的效度进行评估。

(二)项目的特色和创新之处

1.         我国已有较为权威的三级综合医院医疗质量的评价体系,但针对城市区级医院医疗质量评价体系的方法研究仅在个别省份有报道。全国范围内尚无较为权威的城市区级医院医疗质量评价体系研究。本研究拟利用可及性好、数量大、相对客观、可持续的病案首页数据,从狭义的角度初步探讨构建城市区级综合医院医疗质量评价体系及其适用性。本研究设计的指标评价体系除了所用到的少数人财物数据,所有指标均能通过病案首页上的变量计算得到,数据可及性好,使得该评价体系操作性强。可据此建立各医院的动态监测评价系统,其评价结果可直接反馈到医院以利于提高医疗质量。

2.         本课题针对城市区级医院开展研究,城市区级医院工作强度较大,处于适度水平右侧,故工作强度越大,诊断质量及治疗质量越低。住院天数较短、床位周转较快的医院,其医疗费用一般较低。结合现实,经济较为不发达、级别较低医院由于通常诊断的疾病种类较为简单,以常见病居多,出现不良反应的情况较少,需要住院天数较短,工作强度较低,故诊断质量、治疗质量、工作效率较高,医疗费用较低。在同质或同级医院间分维度评价医疗质量更具有现实意义和客观性,能更为清晰的剖析各维度医疗质量间的关系,发现医疗质量存在的具体问题,为后期修改评价体系提供思路。相关研究十分少见,也是本课题工作的一大特色。

(三)要达到的技术、经济指标及社会、经济效益

随着电子病案的普及,病案管理工作越来越受到医院管理者的重视和支持,病案管理也已成为医院信息高速公路的“中枢”。随着病案利用价值不断的扩大,病案管理与信息利用已成为医院管理工作的核心之一。

在医疗绩效改革的进程中,病案信息质控工作已慢慢渗透并贯穿始终。我院于XXXX年开始,参照各家综合医院医疗质量评价体系改革方案,针对城市区级医院医疗质量的薄弱环节,结合病案首页信息,初步建立城市区级综合医院医疗质量评价体系,并进一步研究,将所得方法应用于现有数据,为进一步完善医疗质量评价体系提供依据。成果推广应用后,预期实现XXX年的XXXX百万到XXXX年的XXXX百万的经济效益增长。医院经济效益的不断提高,创造社会效益方面也取得了突出的成绩。

(四)采用的方法、技术路线以及工艺流程

1研究方法

资料来源

研究数据来自佛山市三水区综合医院住院患者病案首页数据报告系统(20161月至9),另外少数涉及到城市区级医院人财物的指标数据来自于2015年佛山市三水区卫生信息中心的年报数据。对填写不规范的数据进行修正、删除和清洗,部分缺失数据进行多重填补,预计共纳入佛山市三水区20个地市的200家城市区级综合医院的80万例病案首页数据。

指标体系构建方法

()确定指标维度:

根据指标设定的自上而下的设计原则,通过查阅大量相关文献,参考国家政策文件、权威学术文献、系统评价的结果,结合专业知识,将医疗质量初步划分为几个大的维度并纳入不同指标。再经过专家讨论,确定维度和每个维度下的指标。根据指标计算结果及指标间相关性在各维度中筛选指标,筛选原则主要有:重要性、有效性、特异性、敏感性、代表性、可靠性及从病案首页上可获得性。

()确定指标权重:

本研究采用验证性因子分析(confirmatoryfactoranalysisCFA),分别对每个确定维度内的指标计算因子载荷,使每个指标仅归属于一个维度,再基于因子载荷的数值用归一法确定权重如下式:

https://s3.cn-north-1.amazonaws.com.cn/cmas3/r/cms/zhyyglzz/articleFiles/2017/33/01/images/1000-6672-33-01-010-F001.png

其中,i代表每个指标,共m个指标,ωj为各指标权重,ai为各指标的因子载荷。维度下每个指标的加权分数之和就是每个医院每个质量维度的总评分。

()校正疾病严重程度:

为提升质量维度评分在各个医院之间的可比性,还应考虑不同医院收治患者的疾病严重程度。本研究选用查尔森共病指数(Charlson comorbidity indexCCI)对其做校正。其方法是依据117种疾病(含出院主要诊断和其他诊断)评分计算每个病案对应的CCI,在医院水平计算所有病案CCI的均值,以衡量该医院收治患者的总体疾病严重程度。设yji为第i家医院第j个维度的总得分,采用多重线性回归计算校正后分数yjiCCI如下式,其中,αjβj分别为第j个维度的截距和回归系数,yjy估计值的均值:

https://s3.cn-north-1.amazonaws.com.cn/cmas3/r/cms/zhyyglzz/articleFiles/2017/33/01/images/1000-6672-33-01-010-F002.png

()质量维度的效度分析:

由于目前尚缺乏反映医疗质量的金标准,本研究参考医院等级及所在地区的经济水平估计指标体系应用结果的效度。假设是:医院等级越高,医疗质量越好;经济水平发达地区的医疗资源(含卫生人力和医疗设备)配置高于经济水平落后地区。

统计学方法

使用SAS9.4软件进行数据清洗及整理,使用AMOS软件进行验证性因子分析。

技术路线


3 实施方案

本课题应用系统文献复习方法,结合病案首页现有数据,经过专家小组讨论,确定指标体系维度和每个维度下的指标,并根据理论原则及统计方法要求对指标进行筛选。用验证性因子分析方法结合归一法计算各指标权重及各维度得分。对各维度得分用Charlson共病指数结合多重回归方法对医院收治患者的疾病严重程度进行校正。计算医院各维度得分并进行排名,比较不同级别医院、不同经济地区医疗质量评价结果进行效度分析。

4 可行性分析

参照以前申报项目的写法

人力

科研负责人,科研人员学历,职称,所取得的科研成绩,获奖等情况。具备的科研能力,组织能力等。

物力

病床,医疗设备,试验设备,病案留存等

财力

资金来源保障

三、工作基础和支撑条件

(一)承担单位概况(人员、资产、业务与管理状况)

自己写

(二)本项目现有的研究工作基础(包括与本项目相关的前期科研成果、团队建设、设备购置等)

目前,我院利用病案系统进行医疗质量评价。表现出2个主要局限性:信息量有限,可计算的指标受到信息量的限制;该系统刚刚起步,很多医院不熟悉该系统,目前的数据质量还不令人满意,数据缺失也使得很多指标无法计算。目前佛山市三水区卫生和计划生育信息中心正在改进填报系统,规范编码,减少缺失及异常值,以提高数据质量。

以下依据实际修改

我院是一所拥有XXXX张床位的三级甲等综合医院,年出院病人6万人次。XXXXXXX月接受卫生部医院质量监测任务,10月开始执行网络直报工作。我院病案统计科、网络中心按照卫生部医院质量监测参数要求,结合卫生部《三级综合医院评审标准》对日常统计学评价要求,在我院HIS系统病案管理子系统的基础上进行了医疗质量监测指标采集软件的开发,运行5个月来,以其强大的采集功能和统计报表功能在医院质量管理中显现了其方便、快捷、准确的优越性,为医疗质量管理实现精细化和数字化管理奠定了基础。

 

(三)本项目相关技术已获得的政府财政支持情况

(四)对环境的影响及预防治理方案

本课题研究实施不涉及化学药品试剂,不对环境进行改造开发,不对环境构成不良影响。

四、风险分析

除了人员离职风险外,本课题开展组织中几乎不存在别的风险。因科研小组人员有较好的可替代性,风险在可控范围。

五、本项目各参加单位工作分工及经费投入、支出情况

分工

本项目科研工作全部由XXX医院XX科室承担。经费来源于自筹,自行管理经费收支,由XXX监管。。。。

六、以往承担项目完成情况及主要成果(近五年内)

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