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1、概述立项的目的意义、国内外现状和发展趋势、项目前景预测
背景与意义
合理剖宫产手术可降低高危孕产妇和围生儿病死率，然而近年来由于许多社会因素的介入，剖宫产率有畸形增高趋势[1]，二次剖宫产率也随之上升，给产科医生带来了新的挑战，二次剖宫产的探究即势在必行。
子宫切口瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum)又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(previous cesarean scar defect，PCSD)是最近被认识和描述的剖宫产术后的远期并发症，是引起剖宫产术后阴道异常流血的最常见原因，严重影响妇女的身体健康和生命质量，其发病机制还不清楚，诊断及治疗手段也不统一。近年来，随着剖宫产率的不断升高，以阴道异常流血而就诊的病例越来越多，PCSD作为一个新的临床问题，越来越受到社会和妇产科医师的关注。但是，目前大部分医师尤其是基层医师由于对PCSD缺乏认识而常常忽略。
就目前的医学资料来看子宫切口憩室最主要的原因是由于剖宫产，但发病原因不明确，有可能是由于子宫切口缝合后切口感染，造成出血使得子宫内膜向外突出形成薄弱部位造成憩室；也有可能子宫切口在缝合后引起子宫某些部位压力不平衡使宫腔破裂造成憩室。在子宫憩室后还可以引起月经淋漓不尽[2]，经期延长，如果病情拖延时间较长会造成产妇在产后贫血，严重影响产妇及新生儿的健康，在病情严重时会影响产妇以后的受孕问题，可能会引起流产。近年来由于剖宫产率、二次剖宫产率均明显上升，瘢痕子宫切口愈合情况及缝合方法成为不可忽视的问题。为了解决这个问题，本课题在产科对再次剖宫产切口采用改进的个体化缝合方法，探讨二次剖宫产切口个体化缝合对子宫切口瘢痕憩室形成的预防作用，为临床实践中从源头上预防PCSD提供技术参考。
国内外现状和发展趋势
近年来随着社会因素导致的剖宫产率的升高，剖宫产后子宫切口憩室的发生也明显增多。研究显示剖宫产后切口憩室的发生率达4%-9%[3]。而国外有学者报道，剖宫产后因不孕而行输卵管碘油造影检查的患者中，有60%的患者剖宫产切口处有线状缺损或小的造影剂外突[4]。
1、PCSD与子宫切口密切相关
在子宫峡部肌层厚度变化较大，而宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，这种不对称性致切口处较为薄弱，使得子宫内膜向肌层逐渐凸出；切口位置过低接近宫颈或在宫颈上因血液供应少，加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血[5]；或剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处， 导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出形成憩室。而Thurmond等认为剖宫产切口位于子宫下段，宫体边缘厚于宫颈边缘，切口两端收缩强度有差异，厚度和收缩力不同的两端的复位引起子宫憩室形成。亦有报道称子宫切口憩室可能与子宫后位相关[6]，推测由于子宫后倾后屈导致子宫前壁下段过度伸展，张力较大而缺血，且经血需要逆重力方向流出，导致排出不畅，此处容易反复感染而愈合不良，加之宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出而形成憩室。
2、PCSD与剖宫产次数相关
吴益桃等[7]认为多次剖宫产是切口憩室发生的高危因素。PCSD 发生率随着剖宫产次数的增加而升高。有报道显示 1次剖宫产术者PCSD发生率为61%（66/108），2次剖宫产者为81%（35/43），3次剖宫产者为100%（11/11）。
3、PCSD与感染相关
胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下， 继发感染，影响剖宫产子宫切口的愈合。发生在切口局部的慢性炎症也可以导致子宫肌层纤维的重塑，并导致切口愈合不良。再者，由于宫腔内容物排出受阻，宫内压持续增高，使切口愈合不良处慢慢向外膨出， 形成憩室。
4、PCSD可能与缝合方式及缝线有关
剖宫产术不同的子宫缝合方法可能与剖宫产术后子宫疤痕的修复有关，剖宫产术中常用的缝合方式为可吸收线单层连续缝合，有报道证实剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合[8]。术前预防应用抗生素有助于减少子宫切口愈合不良。Yazicioglu等分析两种不同的缝合方法，即是否缝合子宫内膜层，发现全层缝合子宫的方法可以显著降低术后子宫瘢痕不完全修复的发生率，作者认为子宫缝合方法是影响子宫切口瘢痕修复的决定因素。有研究者认为，子宫憩室的形成与使用的缝合材料及缝合的技术有关，认为引起局部缺血的缝合和使用吸收缓慢的缝线可能是引起憩室的原因。但目前仍无前瞻性试验研究缝合材料、缝合方式与剖宫产术后子宫憩室间的关系。
5、PCSD形成的的可能原因还有：
①子宫切口部位子宫内膜异位，随着反复的经期内膜剥脱、出血， 压力增加向宫腔内破裂形成憩室。②任何可导致切口局部血液灌注异常的病理生理因素。③子宫切口局部异物残留，以线结为多见，导致远期的排斥反应、炎症，进而形成憩室。
子宫下段横切口的缝合有3种方法[9]：(1)传统缝合法：以可吸收线自切口右侧角外1cm缝合第1针，打结，连续全层对合缝合，至对侧角外1cm打结；第二层同样的针线自右侧始连续褥式缝合肌层，包埋第一层，4号丝线连续缝合反折腹膜。(2)新式剖宫产：1号可吸收线自术者侧连续锁边缝合子宫肌全层，不缝合反折腹膜，有出血情况的再次单独缝合止血。(3)周基杰式缝合法。目前，最常使用周基杰式缝合法，该缝合法简洁、快速，切口整齐平整为其优点。
[1]廖予妹，耿正惠．中国剖宫产现状及其远期影响[J]．中国实用妇产科与产科杂志，2010，26(8)：630-631．
[2]丁景新，陈建亮，张宏伟，等.宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室[J].复旦学报（医学版），2012，39（5）：506-510.
[3]丁景新，陈建亮，张宏伟，等.宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室 [J]. 复旦学报（医学版），2012，39（5）：506-510.
[4] 郭银树，段华，张颖，等.宫腔镜联合B超及腹腔镜在剖宫产切口憩室诊治中的应用 [J]. 中国微创外科杂志，2011，11（11）：1019-1021.
[5]邓娅莉， 丁依玲， 范雪梅.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析[J].实用预防医学，2006，13( 2) :388- 389.
[6]施华芳，黄健.剖宫产术后子宫切口憩室的阴道超声诊断价值[J].全科医生技能发展，2010，13（20）：2288-2289
[7]吴益桃，曾宪瑞.经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室临床探讨[J].航空航天医药，2011，22（7）：821
[8]焦彤， 陈静婴. 超声对剖宫产子宫切口单层与双层缝合切口愈合情况的对比观察[J]. 中国超声医学杂志， 1997， 13( 8) : 57- 59
[9]李静静,孙淑兰,朱璇.二次剖宫产子宫切口左侧角单独缝合预防产后出血的临床观察[J].淮海医药,2013;31(1):51-52
项目前景预测
近年来随着社会因素导致的剖宫产率的升高，剖宫产后子宫切口憩室的发生也明显增多。研究显示剖宫产后切口憩室的发生率达4%-9%。而国外有学者报道，剖宫产后因不孕而行输卵管碘油造影检查的患者中，有60%的患者剖宫产切口处有线状缺损或小的造影剂外突。有研究认为子宫缝合方法是影响子宫切口瘢痕修复的决定因素。还有研究者认为，子宫憩室的形成与使用的缝合材料及缝合的技术有关，认为引起局部缺血的缝合和使用吸收缓慢的缝线可能是引起憩室的原因。但目前仍无前瞻性试验研究缝合材料、缝合方式与剖宫产术后子宫憩室间的关系。为提高缝合技术，减少再次剖宫产的并发症子宫憩室，我院在二次剖宫产时采用锐性剪开子宫切口，缝合采用由两侧角开始向中间连续锁边全层缝合，在中间打结的方法，进一步探讨缝合方式与剖宫产术后子宫憩室间的关系。预测改进后的缝合手术时间短，操作简便，缝线少，异物少，瘢痕少，有利于子宫切口愈合，具有广泛的应用前景。
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