课题名称

关爱随访对农村出院精神病患者遵医行为与疗效巩固的影响 

学科分类

课题组人员

人

高级

人

中级  人

辅助

人

主

要

研

究

内

容

（不超过250字）

创建一种“关爱回访”模式，将140余例偏远农村出院精神病患者随机分为实验组(70余例)和对照组(70余例)，对照组实施常规出院指导，实验组给予 “关爱回访”，分别在出院后1周、1个月、半年、1年等不同阶段采用电话、信件等方式进行回访，了解病人的遵医行为、行为习惯、社会适应情况、家庭环境等，1年后进行满意度、复发率等项目调查。探讨“关爱回访”对出院精神病病人遵医行为、疗效巩固的影响，以便制订合理有效的家庭护理措施，提高病人依从性，促进病人康复。

预

期

成

果

摘

录

（不超过125字）

本课题随访主要通过电话信件与患者和患者家庭成员沟通实施过程中，对接受随访的家庭给予必要的物质和精神“关爱”。也即邮寄节日礼品、祝福信函、康复手册给患者，给患者以真诚关爱，可促进患者康复，也有利于调查进行。与常规电话随访相比，不但节约了专人上门随访的人力和路途费用，还充分体现了医护人员对患者的关心爱护，而且在病人的康复治疗上能取得有良好的效果。

1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等)

精神疾病尤其是精神分裂症是一种趋于慢性化的疾病，人群中终生患病率约为1 %，病人因自知力缺损、药物副反应及疾病本身病程长、治愈率低、复发率高等因素致使病人治疗过程中容易出现不遵医行为，住院期间往往可以由医务人员通过各种专业途径予以纠正，而家庭康复治疗期间则难以控制。实践证明大部分病人在急性期症状控制后，回到社区生活，并得到相应的康复服务，完全能够继续提高疗效。农村精神疾病患者文化处在低水平，健康意识薄弱，缺乏健康的生活知识，很多时候由于经济与交通的制约，农村精神疾病患者出院后很少检查，医患不能见面沟通，患者依从性差，复发率比较高。

近几年来，家庭随访越来越被重视。家庭随访可包括上门随访和电话随访，是指医院或医疗保健机构对曾在医院住院的病人以电话或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。有研究者认为,随访是一种医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式，同时患者能够及时获得健康保健指导与咨询，又减少了去医院的往返时间，经济方便。随访工作也是院外护理支持体系中的重要部分，可做到早发现、早治疗，还可征求病人对医院医护服务的意见和建议，以便医院进一步改进工作，提高医院服务质量。同时有效地实施健康教育，掌握患者康复情况，提高院外护理质量。有研究表明电话随访能显著提高精神疾病等的治疗依从性。电话随访是提高首发精神分裂症出院患者遵医行为的有效方法。

采取定期出院回访方式，护士为更准确地获取病人和家属的相关信息，必须在病人住院期间就详细了解病人的各类信息，以使回访工作及时有效，从而也加强了护士与病人和家属的沟通，营造了护患之间相互沟通、相互理解的氛围，提高了病人满意度。此外，电话随访还提高了护士综合素质，为保障出院回访工作的连续性和有效性，护士要更多地承担向病人家属、社区提供卫生咨询和健康指导的任务。

精神科护士在工作中不仅要密切接触精神病病人，还要接触众多的病人家属，所以护士必须具备严谨慎独的精神、认真负责的态度以及耐心细致的工作作风，不断学习与更新知识，调整知识结构，在不断满足病人和家属健康需求的同时也提高了自身的综合素质。

遵医行为是指在治疗和预防疾病方面，患者的行为和医生的处方相符合的程度。电话随访可以加强了医护患沟通，提高了病人满意度；建立良好的医患关系，使得医患关系达到一致与和谐。

2.研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等）

1、目的意义：

家庭随访（上门随访和电话随访），可利用信息化的工具，在护士和患者，护士和家庭成员之间建立有目的的互动，以促进和维护患者的健康。它完善整体护理的内涵，缩短了医患之间的距离，易于普及医护知识，消除或减少影响健康的危险因素，对预防疾病、促进健康、提高生活质量有着重要意义。

精神疾病一般病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态。正是由于精神疾病具有以上特点，所以精神分裂症患者首次发病出院后，仍需自己实施长期的治疗措施。这就要求患者具有良好的遵医行为，才能有效的巩固疗效。但由于种种原因，患者难以长期自觉配合治疗，由此以致出现病情反复。因此，应加强院外的病情随访跟踪，提高患者的遵医行为，长期而稳定地控制病情，从而减少患者的复发率，促进患者向社会的回归。为促进病人在家庭和社区康复治疗中的遵医行为，家庭随访成为一种有效常用的医护措施。家庭随访是医院护理的延续，对患者的健康教育和支持更有针对性，是病人在家中如同在住院般的治疗与护理。农村精神疾病患者因受一定因素的制约，如文化程度和对疾病的认知水平较低，健康观念陈旧，同时受家庭、环境、经济、社会、长期不良的生活习惯和方式等因素的影响，使随访工作有一定的困难。开展家庭随访本身也存在许多困难和不足，比如：家庭成员不尽配合，登门随访需大量人力，路途费用开支大等。

本课题探讨一种“关爱回访”模式，研究“关爱回访”对精神病病人治疗效果、满意度的影响，以便制订合理有效的家庭护理措施，提高病人依从性，促进病人康复，降低复发率。关键技术在于实施过程，会对接受调查的家庭给予一定物质和精神奖励。这在类似研究报道中，尚属首次。通过快递邮寄节日礼品、祝福信函、康复手册，不但节约了专人上门随访的人力和路途费用，充分体现了医护人员对患者的关心爱护，而且在病人的康复护理上能取得有良好的效果。

技术、经济指标

预计两组患者在遵医行为、复发率、患者及家属满意度方面差异有显著性。预期目标：“关爱随访”使康复措施的落实率由对照组的50%上升到90%；患者的复发率由15%下降为5%；患者的全劳动力和半劳动力由50%上升为70%；研究对象患者的生活质量显著高于对照组患者水平。

“关爱随访”模式针对性强，提高了病人对医院服务的信任，使病人在感觉被关心和关注的同时乐于接受并遵从治疗，从而保障治疗效果，提高生活质量。可以减少患者对身边人的伤害，也大大降低了再次治疗的几率。为患者减小经济压力（每次入院治疗费用大约为10000元-15000元），同时也为社会节约医疗资源。

社会、经济效益

1、“关爱随访”大大提高了患者及家属的满意度，可及时监测精神病患者的病情变化、恢复情况等，及时有效地建立医护患相关信息；可对患者进行相关知识的宣教及心理护理，促进了护患关系的发展，提升了护患感情。

2、“关爱随访”是构建医患沟通渠道，改善医患关系，提高患者对医院的满意度，使医护工作充分体现人性化，同时激发医务人员工作的积极性，更好地实现自我价值，达到医患双赢的目标。

3、“关爱随访”是医院护理的延续， 充分体现了人性化服务的院外延伸，并且将原来片断的专科服务整合成了以家庭为单位的连续、综合、协调性的服务，从而有效地提高了医疗的效果和效益。

4、“关爱回访”可提高病人遵医行为和满意度，制订合理有效的家庭护理措施，对促进医患关系和谐、提高病人生活质量具有积极意义。从而保障治疗效果，提高生活质量，也降低了再次治疗的可能性。为患者减小经济压力，也为社会节约医疗资源。

通过医院、护理人员、患者以及患者家属多方的不懈努力，我们有理由相信“关爱随访”一定能够广泛开展下去，并且得到越来越多患者与家属的支持，进一步提高医院护理服务质量，增强医患之间的关系，使护理工作真正做到以人为本，以病人为本。通过“关爱随访”传达了医院对患者的关爱之情，树立了良好的社会形象。

预期成果形式：

1论文      2报告      3新技术方法    4产品

3.研究内容（说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题，如系应用基础研究，应写明其对学科进步的推动作用和应用前景）

1、具体研究开发内容和要重点解决的技术关键问题：

具体研究开发内容

组成了一个电话随访小组，采用“关爱随访”模式对70余例出院首发精神分裂症患者行每月1次，维持1年的康复指导及心理辅导，并设70余例应用常规护理方法的出院首发精神分裂症患者作为对照，研究“关爱随访”对首发精神分裂症患者遵医行为、疗效巩固及满意度的影响。

“关爱随访”实施方案如下：

①、随访前准备

科室抽派一名护师职称以上的护理人员，成立随访小组。要求小组成员具备丰富的临床经验及专科理论知识，有较好的沟通技巧和表达能力，熟悉患者的情况。整理被抽选出来的患者的资料，并将其资料详细填写在回访记录簿，如姓名、性别、年龄、职业、地址、电话号码、入院时间、出院时间、诊断、所用的主要抗精神药物、住院期间主要的精神症状等，方便日后随访联系及病情的跟踪分析。

②、随访内容

（1）通过快递邮寄节日礼品：包括食品、体育锻炼用品、书籍、CD、饰品等同时邮寄祝福信件与健康手册，真诚表现医护人员的关爱之情，与患者建立良好的护患关系。（2）主要针对患者提出的问题给予详细的回答，了解患者近期的情况，如饮食、睡眠、服药情况等；（3）讲解精神疾病治疗、护理、预防、康复等相关的疾病知识；（4）向患者及家属反复强调坚持用药在整个治疗中的重要作用，督促要按时、按量服药，并说明所用的主要的抗精神药物可能会出现的一些副反应；（5）指导患者进行社会康复，积极参加各种社会活动，发挥其正常的社会功能。（6）随访信中设计问卷调查，调查内容包括患者日常生活及社会功能恢复、患者遵医行为、患者及其家庭成员的满意度。主要了解患者日常行为习惯是否正常，社会适应能力，遵医情况，家庭成员个数，是否在一起居住，婚姻状况，工作能力，及对随访工作和治疗效果的满意度等。

③、随访方式

患者出院后的1年里，每月由随访护士通过电话回访1次，如果患者的病情比较特殊，可以向患者及家属交代，随时打电话与科室联系，回访完毕及时填写回访记录簿，分别于3个月、6个月、1年内总结对照1次。对照组于出院后的1个月内随访1次，不做每月跟踪随访，病情复发率于3个月、6个月、1年评估1次。

项目的特色和创新之处：

本课题特色和创新在于增加了若干随访项目（生活环境、行为习惯等）。此外，随访主要通过电话信件与患者和患者家庭成员沟通实施过程中，对接受随访的家庭给予必要的物质和精神“关爱”。也即邮寄节日礼品、祝福信函、康复手册给患者，给患者以真诚关爱，可促进患者康复，也有利于调查进行。与常规电话随访相比，不但节约了专人上门随访的人力和路途费用，还充分体现了医护人员对患者的关心爱护，而且在病人的康复治疗上能取得有良好的效果。这在类似研究报道中，尚属首次。

4.拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）

研究工作的总体安排

①、制订病人出院随访信

组织临床经验丰富的医师与护士各2名，认真查阅资料，根据精神疾病特点，评估病人及家属需求，确定随访项目，制订简洁明了、方便病人和家属回复的随访信。

②、人员培训

回访指定专门护理人员进行出院回访工作，对相关人员进行培训，内容包括精神疾病症状学知识、精神药物常见副反应及处理措施、精神疾病定期复诊要点、自杀行为的预防与干预措施、家庭服药指导、护士礼仪等。同时要求护士采取各种自学方式掌握心理学、社会学等边缘学科的相关知识，文明用语，礼貌服务。

③、具体实施

出院1-2月寄出节日礼品：包括食品、体育锻炼用品、书籍、CD、饰品等，同时邮寄祝福信件、随访信和健康教育资料，了解病人在家治疗基本情况。1月左右电话回访病人和家属，了解病人坚持治疗情况和存在的问题，针对每位病人的不同情况给予针对性的健康教育，如精神症状的识别、药物治疗的重要性、药物副反应的处理、疾病复发的征象、维持治疗的重要性等等各种精神疾病知识。与病人保持电话和通信联系，不定时询问病人的遵医情况，同时接受病人和家属的来电来信咨询，及时给予回复，提醒和监督病人遵医。

④、日常生活及社会功能恢复评价

    组成慢性精神病人日常生活及社会功能恢复评价小组。评价前对小组成员进行培训，注意调研的方式、方法，注意事项。依照社会功能缺陷筛选量表（SDSS）和日常生活活动能力量表（ADL）分别于患者实施“关爱随访”后0月、6月、12月进行分值测定。SDSS共包括10个项目。每项的评分为0～2分：(0)为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；(1)为确有功能缺陷；(2)为严重的功能缺陷。ADL包括10个项目，每项分值分段为0,5,10分。评定标准：独立为100分；轻度依赖为75-95分；中度依赖为：70-50分；重度依赖为25-45分；完全依赖0-20分。

⑤、遵医行为评价

问卷各项采用3级评分法评分，遵医行为：完全依从（1分）指患者和家属报告患者能遵从医嘱就诊、服药以及进行必要的辅助检查；部分依从（2分）指患者和家属报告患者有时能遵从医嘱就诊、服药，以及进行必要的辅助检查；不依从（3分）指患者和家属报告患者拒绝遵从医嘱就诊、服药，以及进行必要的辅助检查。

⑥、满意度评价方法 

患者和家属满意度采用5级量表进行衡量：1=很不满意，2=不满意，3=没有较明显的感觉，4=满意，5=很满意。

⑦、统计学分析

建立上述项目的数据库

采用的方法、技术路线以及工艺流程：

①、病例筛选：选取2012年8月至2015年2月偏远农村出院精神病患者。

②、分组：随机分为实验组和对照组。

  a  实验组给予 “关爱回访”，分别在出院后1周、1个月、半年、1年等不同阶段采用电话、信件等方式进行回访。

  b  对照组实施常规出院指导。

③、资料整理，数据统计分析。

④、本技术常规应用

可行性论证（自行修改，文字仅作为参考）

人力

课题主要负责人学历为?职称?研究方向为?，曾经参加过？？，获得过？？奖项？。有很强的科研设计和实施能力，具备团队协作精神和创新精神。课题团队中有研究人员？？名，其中？？名具有硕士学历，？？名具有博士学历，发表过学术论文？篇。包括《 》、《  》、《  》等

我科室在……在本市知名度高，有比较完整的整个梯队医务人员。每年收治大量此类病人，病例来源和研究材料有可靠保证。

物力

我院是XXX。。。。每年收治病人XXX名，科室档案，监测设备。。。。治疗方案制定。。。

XXX图书馆图书和期刊资源丰富、方便查阅本课题有关文献资料，此外，XXX电子阅览室配备了庞大的电子数据库，互联网利用十分方便。电脑配备了SPSS13.0、EXCEL等相关软件。

我医院XX科目前手术室有XX机XX台，并有XXXX、

。。。。等设备（品牌xxx）依据自身情况写

我科室在……在本市知名度高，有比较完整的整个梯队医务人员。每年收治大量此类病人，病例来源和研究材料有可靠保证。

我院是XX省 在省卫厅备案专门研究治疗。。。院，有40多年收治。。。。，有。。。。专科大楼一幢，床位20多张，每年来我院治疗。。。。有数佰人。

有完整的管理体制和资金；研究对象固定，便于观察和治疗。

有充足的卫生资源，包括高、中、初的三级医技队伍和配套完备的医疗设施；

有。。。。。。检验中心及。。。。。。医院技术和设备的支持；。。。。。。医院专家全程参与指导

资金

    资金保障，资金来源

我院是公立基层医疗单位，每年有数十万财政拔款用于。。。。。。。。。。，建立健康档案管理，经济来源可靠稳定。

5.年度计划进度及考核指标

第一年：制定研究方案，前期准备工作、文献查阅、立项申报、人员安排、培训

考核方式为 查新报告与立项申请书

第二年：科研工作具体实施，选定研究对象、健康教育材料，随访信件，关爱随访、数据收集、实况记录、遵医行为调查，复发情况判定

考核方式为 中期成果报告

第三年：患者满意度调查，复发率计算，科研工作总结，记录归纳、数据分析、文献对照研读、研究结果分析、成果报告、发表论文

考核方式为结题报告1份、发表论文1-2篇

6.现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等）

预试验情况

课题组组织学习课题内容和随访技能培训方案，筛查入选课题的研究对象。3月，正式开展研究工作，2013年 8月，课题组查阅资料，确定随访项目，制订了随访信，印刷制作随访信件和健康教育资料。对相关人员进行培训，内容包括精神疾病症状学知识、精神药物常见副反应及处理措施、精神疾病定期复诊要点等。

技术力量（自行修改，文字仅作为参考）

本中心配备设置齐全，心电图、脑地形图、生化分析仪、血球计数仪、尿液分析仪、B超、X光等，并与本县人民医院及中医院检验中心建立紧密的业务合作，使检验及病理结果有保障。在本市知名度高，有比较完整的整个梯队医务人员，每年收治大量此类病人，病例来源和研究材料有可靠的保证。自2012年11月搬入新院后，有专科大楼1橦，床位90余张，有更充足的卫生资源，配备良好的医技队伍和医疗设施。完成课题的时间十分充足，负责人钟素娟带领小组成员充分利用业余时间，阅读了大量文献资料，广泛查阅国内外相关文献资料，积极收集、整理相关学术信息，并记录整理成笔记，平时做好病例记录、监测、病人随访等工作，为本研究的设计与实施提供科学的理论依据。

经济实力

（自行修改 ）