罗溶、张政、汪自龙、孙晓臣、洪斌

通讯作者：洪斌（主任医师、硕士研究生）

复旦大学附属中山医院青浦分院心内科，上海，邮编：201700

［摘要］目的 研究不同类型的房颤患者经导管消融术治疗的临床疗效及安全性。方法  连续选择2009年1月～2012年1月我院收治的房颤且行经导管射频消融术治疗的患者共86例，其中阵发性房颤组48例，非阵发性房颤组（包括持续性房颤和永久性房颤）38例，比较两组患者单次消融的成功率及并发症情况的差异。结果  阵发性房颤组的单次消融成功率明显高于非阵发性房颤组，差异有统计学意义（89.6%比57.9%，P＜0.05）；阵发性房颤组和非阵发性房颤组并发症分别为4.2%和18.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论　经导管射频消融术是治疗阵发性房颤的有效手段，其单次消融有效率及安全性均优于非阵发性房颤。

［关键词］　射频消融； 房颤； 疗效

Efficacy of Radiofrequency catheter ablation for different types of atrial fibrillation

Abstract  Objective  To compare the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation for different types of atrial fibrillation.Methods  86 consecutive patients with atrial fibrillation undergoing radiofrequency catheter ablation were  recruited from January 2009 to January 2012  and divided into paroxysmal atrial fibrillation group (n=48) and non- paroxysmal atrial fibrillation group(n=38, including persistent atrial fibrillation and permanent atrial fibrillation patients),to compare the difference of single ablation successful rate and complications between the two groups.Results  the single ablation successful rate of the patients in paroxysmal atrial fibrillation group was significantly more than the non- paroxysmal atrial fibrillation group(89.6%VS.57.9%, P＜0.05);the complications of the paroxysmal atrial fibrillation group was significantly less(4.2% VS. 18.4%, P＜0.05).Conclusion  the radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation was an very effective choose,the single ablation successful rate and safety were prior than non- paroxysmal atrial fibrillation.

Key words: radiofrequency catheter ablation; atrial fibrillation; efficacy

心房颤动（简称房颤）是一种十分常见的心律失常，它以心房快速而无序的电活动伴随心房机械功能失常为主要特征。据统计，我国30岁以上人群发病率为0.77%，而且其发病率随着年龄增加而不断增加^[1-2]。经导管射频消融术治疗房颤已经取得了长足的进步，但其首次治疗有效率及安全性方面尚有一定的争议^[3]。本研究旨在分析射频消融术对不同类型的房颤患者的单次消融成功率和安全性，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集我院心内科自2009年1月～2012年1月收治的房颤且经导管射频消融术治疗的患者共计86例，根据术前房颤类型可分为阵发性房颤组、非阵发性房颤组（包括持续性房颤和永久性房颤）。诊断标准 ：根据黄从新等^[4]提出的《房颤：目前的认识和治疗建议（2010）》，将房颤分为阵发性房颤：持续时间≤7天，通常＜48小时，一般为自限性；持续性房颤:发作时间＞7天但＜1年，通常不能自行复律，药物治疗效果较差，常需要进行电复律。永久性房颤：发作时间超过1年的房颤患者。选择与排除标准 ：本研究中86例患者均满足以下条件：1）术前经过动态心电图明确诊断为房颤；2）所有患者均进行经食管超声检查排除左心房血栓存在；3）患者均经过规范的抗心律失常药物治疗效果欠佳或不愿意接受药物治疗者；4)所有患者术前至少停用抗心律失常药物5个半衰期；5）患者均能完成至少24个月的随访。排除标准：1）既往曾经行射频消融术治疗过的房颤患者；2）左心房有严重的血栓存在；3）机体患有引起房颤的基础疾病并且其病因未予纠正；4）心脏术后所致的房颤；5）不能进行抗凝治疗者；6）失访病例。

1.2治疗方法

阵发性房颤：在美国强生公司Carto三维操作系统指导下行环同侧肺静脉左心房线性消融。消融时设定温度43℃，操作中应用冷盐水持续灌注冲洗导管，手术中使用的输出功率前壁35W，后壁25W，每次消融时间为35S左右。射频消融的终点：肺静脉电位完全消失且至少30min无复发或者左心房－肺静脉电活动双向传导阻滞；非阵发性房颤：包括持续性房颤和永久性房颤，操作设备同阵发性房颤组，此类患者在常规的环同侧肺静脉消融的基础上再进行复合消融。具体操作过程为在环肺静脉消融后常规进行右心房峡部消融，然后根据是否有自发或者诱发非房性心律失常进行左心房峡部、顶部以及耳部，碎裂电位、上腔静脉隔离等消融方式。消融终点：逐步完成预设消融线，不能终止的房颤患者予以直流电复律。

1.3分析指标  

观察两组患者的单次消融成功率及术后并发症出现例数。

1.3统计学处理  

使用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学处理，计量数据采用（均数+标准差）表示，用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，采用卡方检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的临床参数的比较

86例患者中，男性51例，女性35例；其中阵发性房颤48例，非阵发性房颤38例（包括持续性房颤17例，永久性房颤21例）。两组患者在年龄分布、病程、左心室射血分数以及伴发基础疾病方面比较均无统计学差异（P＞0.05）；非阵发性房颤组患者的左、右房内径明显大于阵发性房颤组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1   两组患者临床参数对照表

2.2治疗效果  

初次消融后随访至少随访24个月，阵发性房颤组的单次消融成功率明显高于非阵发性房颤组，差异有统计学意义（89.6%比57.9%，X²=5.764，P=0.014）；（见表2）

表2   两组患者单次消融成功率的比较

2.3并发症 

阵发性房颤组有2例患者出现并发症，分别为心包填塞和胸腔积液；而非阵发性房颤组有1例出现心包填塞，2例出现房性心律失常，1例肺静脉狭窄以及3例心房收缩功能受限。所有患者经对症处理后症状缓解或消失。组间比较采取卡方检验，χ²=22.596，P=0.000，阵发性房颤和非阵发性房颤患者经导管射频消融术治疗的并发症有明显差异，差异有统计学意义。（见表3）

表3   两组患者并发症情况表

3.讨论

房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一，患者往往病程较长导致心绞痛、心力衰竭甚至体循环栓塞的危险，致残率和死亡率居高不下。经典的治疗方案是在病因治疗的基础上，应用药物如普罗帕酮、胺碘酮等进行复律，并维持窦性心律，同时降低心室率和控制血栓生成，但往往效果不尽如人意^[5]。然而抗心律失常药物维持窦性心率效果并不理想，长期服用可导致副作用的增多及死亡率的增加^[6]。

自20世纪90年代初以来，经导管射频消融治疗房颤取得了突飞猛进地进展，在减少患者死亡率方面是否优于药物治疗，目前尚无大样本的临床对照研究证实。但其在节律维持及生活质量的改善方面已经被证实优于药物治疗，经导管射频消融已被推荐为症状明显房颤患者的一线治疗方案^[7]。本研究中，不同类型的房颤患者总的单次消融有效率为74.4%（64/86例），明显高于王会永等^[8]报道的药物治疗50.2%的有效率，与国外Wilber^[9]等的研究基本一致.说明了射频消融治疗房颤的有效性。组间比较发现阵发性房颤单次消融有效性较非阵发性房颤明显增高，有统计学意义。查阅国内外相关文献未有明确指明造成这种差异的原因，结合本研究的数据与治疗方法考虑到可能与以下几个方面有关^[10-12]：1）非阵发性房颤组患者的左、右房内径较阵发性房颤组明显增大，说明该组患者心房功能较阵发性房颤组下降，可能为导致术后复发率的增加的原因之一；2）增大的心房导致消融的范围增大，为避免损伤范围过大使得原来消融肺静脉的肺静脉电位未能彻底消除。3）非阵发性房颤往往需要寻找多个异位灶，现有的诱发方法和检测指标有一定的局限性，未能完全检出异位灶。鉴于本研究相对样本量相对较小，在今后的工作中我们将不断地累积样本量，完善治疗方法方法，进一步探讨不同类型房颤疗效区别的原因以期取得更好地治疗效果。

经导管射频消融术清楚异位起搏点在临床应用多年，但与其他快速型心律失常比较, 房颤的经导管射频消融操作较为复杂, 因而并发症的风险也会相应增高。主要的并发症包括肺静脉狭窄、心包填塞、胸腔积液、房性心律失常以及心房收缩功能受限，且不同类型的房颤患者其并发症的发生率有显著差异。本研究表明，阵发性房颤组的并发症明显低于非阵发性房颤组，考虑主要是由于非阵发性房颤组患者均为复合消融，其消融范围广、损伤范围大从而容易导致多并发症的发生。但本研究中阵发性房颤组2例患者及非阵发性房颤组7例患者出现并发症，但均为轻症，术中及术后积极对症处理，患者症状减轻或消失，均能顺利完成手术治疗。

 综上所述，经导管射频消融术治疗房颤是一种安全、有效的治疗方法，尤其对阵发性房颤患者而言，其单次有效率更高而并发症也相对较少，值得在临床进一步推广。

参考文献

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