作者：覃建宏,邱国荣,韦海斌,唐军龙,潘传胜
作者单位：广西金秀瑶族自治县人民医院内科
【关键词】 恙虫病;东方立克次体;多脏器损害;误诊
恙虫病是由东方立克次体(恙虫病立克次体)所致的急性传染病。鼠类是主要传染源，通过恙虫叮咬而传播给人。由于特征性的焦痂、溃疡常隐藏在湿润、身体隐蔽的部位，加之并发多脏器损害者临床表现复杂,大多数内科医师对本病的认识不足，极易造成误诊和漏诊。为提高对恙虫病并发多脏器损害的认识，以减少误诊,提高早期诊断率及治愈率。我院1994年5月—2007年11月确诊恙虫病病例217例，其中并发多脏器损害76例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
217例中并发多脏器损害76例(35.0%)。男44例，女32例，年龄9～73岁，中位年龄34岁。发病季节为每年5～11月，以6～9月为高峰 59例(77.6%)。57例以发热待查收入院，起病至入院时间2～16 d,中位数6.6 d，起病后至确诊时间4～16 d，中位数10.2 d。职业以青壮年农民为主，71例(93.4%)有野外活动史。
1.2 诊断标准
参照《传染病学》［1］的诊断标准:(1)发病前去过疫区、有户外工作、露营史;(2)高热、寒战;(3)特异性焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大; (4)变形杆菌OXk凝集试验阳性，凝集效价＞1∶160;(5)临床高度怀疑本病未能确诊的，可通过四环素、氯霉素治疗试验，体温于24～48 h内恢复正常，则可作出诊断。
1.3 临床表现
76例均有畏寒、发热、全身酸痛、疲乏无力，体温38.6～41.7℃，热程4～21 d(13±2)d；特异性焦痂、溃疡59例(77.6%):多分布于外阴、肛周、臀裂、腹股沟、腋窝、胸腹部、四肢皱褶等处，另见位于头顶枕部及足底部各1例。焦痂附近局部淋巴结肿大42例(55.3%)。暗红色充血性皮疹22例(29.0%)。肝肿大33例(43.4%)，于右肋下1.5～5 cm。脾肿大12例(15.8%)，于左肋下1.0～3.5 cm。
1.4 实验室检查
血白细胞(4.0～9.7)×109/L 41例，(11.4～23.6)×109/L 23例，＜4.0×109/L 12例。血小板＞100×109/L 37例，(50～100)×109/L 22例，＜50×109/L 17例，最低值为22×109/L。尿蛋白+～+++ 23例，镜下血尿14例，管型尿9例。血尿素氮增高(9.6～17.7 mmo1/L)12例。血肌酐增高(186～665 mmo1/L)11例。血清学检查62例外斐氏反应OXk1∶160～1∶640阳性54例(第1周阳性19例，第2周23例，第3周以后12例,其中有11例病程在1～2周以内入院检查阴性,经1～2周后复查阳性)，阴性8例。
1.5 多脏器损害
2个脏器损害22例(48.9% )，3个脏器损害13例(28.%)，4个脏器损害7例(15.%)，5个脏器损害2例(4.4%)。
1.5.1 肝功能损害： ALT和AST升高49例(64.5%)，ALT 44～733.5U /L,AST 53～576.3 U/L，总胆红素异常(33～131.1 μmol/L) 17例(22.4%)。总蛋白降低11例(14.5%)，最低50.2 g/L;白蛋白降低11例(14.5%)，最低值23.8 g/L。凝血酶原时间延长17例(22.4%)，肝肿大33例(43.4%)。
1.5.2 呼吸系统损害： 咳嗽、咯痰48例(63.2%)，呼吸急促29例(38.2%)，胸痛21例(27.6%)，X线胸片示双侧肺炎31例(40.8%)，单侧肺炎12例(15.8%)，间质性肺水肿6例(7.9%)，少量胸腔积液6例(7.9%)。
1.5.3 血液系统损害： 血小板减少39例(51.3%)，(50～100)×109/L 22例，＜50×109/L 17例，最低值为22×109/L。血白细胞＜4.0×109/L 12例(15.8%)。凝血机制障碍17例(22.4%)。
1.5.4 肾脏损害： 26例(34.2%)，眼睑轻度水肿11例，尿少7例，尿蛋白+～+++ 23例，镜下血尿14例，管型尿9例。血尿素氮增高(9.6～17.7 mmo1/L)12例，血肌酐增高(186～665 μmo1/L)11例。
1.5.5 心脏损害： 22例(28.9%)，心电图示室性早搏9例(11.8%)，T波低平12例(15.8%)，ST段下移8例(10.5%)，一度房室传导阻滞3例(3.9%)。
1.5.6 神经系统损害： 并发立克次体脑病9例，表现为头痛、反应迟钝、精神及行为异常、抽搐、昏迷、脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液改变等。
1.5.7 多器官功能障碍综合征(MODS)： 4例(5.3%)，器官功能障碍依次为肝功能障碍4例，肾功能障碍4例，呼吸系统功能障碍2例，血液系统功能障碍2例，神经系统功能障碍1例。
1.5.8 确诊并正规治疗前的病程与器官损害数目的关系： 按确诊并正规治疗前的病程长短分为＜3 d、3～7 d、8～14 d及＞14 d 4个组，病程在1周以内者，器官损害数目多为2～3个；而器官损害数目多达4～5个者，病程多数＞1周，尤其多见于＞14 d者。见表1。表1 确诊并正规治疗前的病程与器官损害数目的关系 ［例(%)］
组别例数器官损害数目(个)2345＜3 d组8(10.5)6(75.0)2(25.0)003～7 d组29(38.2)19(65.5)8(27.6)2(6.9)08～14 d组28(36.8)9(32.1)12(42.9)6(21.4)1(3.6)＞14 d组11(14.5)03(27.3)5(45.4)3(27.3)合计76(100)34(44.7)25(32.9)13(17.1)4(5.3)
1.6 误诊情况
误诊46例(60.5%)，器官损害数目越多误诊率越高，院外误诊时间3～16 d。其中误诊为上呼吸道感染、支气管炎、肺部感染、结核性胸膜炎者共22例；误诊为伤寒6例；钩端螺旋体病、肝炎各4例；肾综合征出血热3例；病毒性脑炎、白血病各2例；肾炎、心肌炎、特发性血小板减少性紫癜各1例。大多数患者于入院后3 d内确诊。
1.7 治疗与转归
76例用多西环素(强力霉素)治疗，13例联用氯霉素治疗。治疗方法为多西环素首次量200 mg，以后每12 h 100 mg，小儿首次量4 mg/kg，以后每12 h 2 mg/kg。多数患者于用药后6～12 h内体温开始下降，1～6 d降至正常，并发立克次体脑病及多西环素效果欠佳者联用氯霉素1～1.5 g/d(小儿10 mg·kg-1·d-1)治疗。体温降至正常后继续用药1周巩固疗效。本组治愈74例，治愈率97.4%，并发脏器损害在1～4周恢复正常；2例因诊治延误合并MODS死亡，病死率2.6%。死亡的2例确诊并正规治疗前的病程分别为11 d和16 d，器官损害数目均为5个。
2 讨 论
恙虫病又名丛林斑疹伤寒，我国南方大部分地区可见，是由东方立克次体引起的急性自然疫源性传染病，恙虫幼虫自受染动物获得病原体，人在疫区被幼虫叮咬后病原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血循环而产生东方立克次体血症。病原体死后释放出的毒素导致各脏器的炎性病变和一些变性病变，以及临床上的毒血症症状［2］。本病的基本病变为全身小血管炎、血管周围炎，各脏器可发生充血、水肿及灶性坏死，少数严重者可发生多脏器衰竭［3］。本结果说明器官损害数目与确诊并正规治疗前病程长短成正比关系，除此以外，我们认为器官受损害数目的多少，可能还与患者本身基础健康状况及对恙虫病立克次体毒素的敏感性有关。本组误诊46例(60.5%)，明显高于国内平均水平(40.1%)［4,5］，器官损害数目越多误诊率越高。造成误诊的主要原因是由于特征性的焦痂、溃疡常隐藏在湿润、身体隐蔽的部位，加之并发多脏器损害者临床表现复杂、症状不典型，大多数内科医师对本病的认识不足、体检又不够仔细所致。本组病例中血小板减少者39例(51.3%)，因血小板减少出血而误诊为白血病2例、特发性血小板减少性紫癜1例，应引起高度重视。血小板减少原因尚不清楚，可能与脾功能亢进有关。本组见特征性的焦痂、溃疡位于头顶枕部及足底部各1例，故我们在进行体检寻找焦痂、溃疡时必须仔细查看身体的各个部位。另外，对临床表现不典型、症状重的疑似病例，可应用四环素类或氯霉素诊断性抗病原治疗，尤其是对有明确的流行病史和特异性焦痴者，即使外斐氏反应OXk阴性，也应尽早使用四环素类或氯霉素诊断性治疗，观察治疗反应，治疗3d无效则排除恙虫病的可能。本组16例(21.0%)未发现特异性焦痴、溃疡，11例病程在1～2周以内入院外斐氏反应OXk阴性，早期使用多西环素或联用氯霉素诊断性治疗后，体温在6～12 h内开始下降，1～4 d降至正常，1～2周后复查外斐氏反应OXk阳性而确诊，更加说明了在诊断条件不够而临床高度怀疑本病者,及早进行诊断性抗病原治疗的必要性，而不必等待血清学等检查结果，以免延误治疗并可帮助确诊。恙虫病患者存在发生MODS的病理基础，是MODS的高危人群。本组资料显示最易受损的器官依次为肝、肺、血液、肾及心脏，部分病例甚至是严重的损害。因此，在使用特异性抗病原治疗的同时，积极治疗并发症和加强对脏器功能的监测，及时发现和积极治疗器官功能的早期障碍，可极大地改善预后［6～8］。本组治愈74例(97.4%)，并发脏器损害在1～4周恢复正常，合并MODS 4例(5.3%)，死亡的2例均死于合并MODS,而且患者确诊并正规治疗前的病程分别为11d 和16d，器官损害数目均达到5个。因此，提高对恙虫病特别是恙虫病并发多脏器损害认识，是减少误诊、提高早期诊断率及治愈率的关键所在。
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