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医学论文
儿童肱骨髁上骨垢损伤研究医学科研基金申请书
添加时间: 2019-8-5 13:56:16 来源: 作者: 点击数:723

茂名市医学科研项目立项评审意见表

茂名市医学科研基金申请书

课题名称:

儿童肱骨髁上骨垢损伤研究

二、立题依据

(包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题及主要参考文献)

国内外研究现状分析

    肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占小儿全部肘关节损伤的60%[1]。治疗方法主要有整复外固定、闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定等方法,治疗的关键在于取得良好的功能恢复和预防神经、血管损伤,Volkmann 缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生[2]

3.1

 3.2 肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,其平均发生率为25% - 30% ,其中尺偏型高达50%[6]。肘内翻发生的原因主要是骨折远端向内倾斜、旋转、骨折复位不良有关,肱骨远端前有冠状窝,后有鹰嘴窝,内外侧柱仅有一层较薄的骨皮质相连,就算较小的骨折移位也容易导致肘内翻畸形的发生,若骨折复位不佳,失去内侧柱的支持,将导致肱骨远端向内倾斜,加之远折端重力尺倾作用,骨折远端旋转移位,导致肘内翻发生,因此,准确的复位,牢固的固定,可有效的防止肘内翻的发生。交叉克氏针内固定可以通过CX线机透视确定骨折复位情况,它提供了骨折块的即刻稳定固定,复位后穿针固定后可评价提携角。透视下克氏针穿过骨折线,肘关节可安全伸直,在透视下监视到满意的肱骨远端正侧位图像,观察克氏针的位置是否正确,仔细测量Bannman,避免术后X片质量不高,接受了不良复位。内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性,最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。外侧平行克氏针固定或外侧交叉克氏针固定与交叉克氏针比较,不能有效克服轴向旋转移位,故不及交叉克氏针稳定。因此,治疗更推荐交叉克氏针内固定。

3.3 医源性神经损伤是交叉克氏针内固定严重的并发症,其发生率0 - 8% 。刘自贵[7]报道386例中14例出现尺神经麻痹。尺神经麻痹有如下原因: 1.术前骨折移位较大,软组织挫伤重,牵引复位造成尺神经挫伤;2. 内髁克氏针进针偏向或进入肘管;3. 肱骨髁内侧粉碎骨折,肘管容积变小。交叉克氏针内固定内侧穿针有损伤尺神经可能,是其最主要的缺点。实际上只要仔细操作,内外侧穿针方法一般也不会造成永久的尺神经损伤;内侧进针时,可仔细触摸尺神经并向下、向外侧推移,拇指按住肱骨内上髁、骨突,克氏针紧贴拇指前方进入,避免在克氏针进入尺神经沟或周围软组织绞伤,导致尺神经损伤;复位时尽可能做到轻柔、准确,避免反复复位,导致骨断端对血管神经的刺激。其实交叉克氏针内固定后能够减少骨折移位对神经的刺激,扩大和稳定肘管的形态。这些对于预防尺神经损伤更为有利。内外侧进针时向近端穿出骨皮质即可,针尖不宜外露过多,避免针尖损伤到桡神经或尺神经,即使如此,术后仍需注意肢体感觉,运动血供等情况。

当前需要解决的主要问题

新鲜肱骨髁上骨折为儿童肘部的常见骨折,手法复位外固定为其首选方法[4],但常出现血管、神经受压症状,复位后断端不稳需反复整复,容易引起前臂缺血性肌挛缩,后期肘内翻畸形发生率高[5],由于固定不可靠,不能早期活动,易引起关节活动障碍。牵引治疗虽复位好,创伤较小,但卧床时间较长,严重影响患儿生活学习,家长亦需长期陪护,影响学习工作,故难以被患儿及家长接受,并且同样不能早期活动,容易发生关节粘连、功能障碍。而切开复位内固定局部创伤较大,对周围软组织损伤重,易引起周围组织粘连,造成关节功能活动障碍,且术中易造成骨骺损伤,继而造成骨的生长发育障碍,导致肘内翻畸形等的发生,并且手术切口在皮肤上遗留疤痕,影响美观。

主要参考文献

[1]  杨建平, 刘宝琨, 张质彬, . 闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J ]. 中华骨科杂志,1999, 11: 6592661.

[2]  高俊,丁真奇. 儿童肱骨髁上骨折治疗研究进展〔J . 中医正骨,2005 ,17 (3) :56.

[3]  张爽,李治伟. 双钢板治疗肱骨髁间骨折[ J ]. 中华骨科杂志,2005: 25 (1) .

[4]  徐华梓,李也白,池永龙,. 儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析〔J. 中华创伤杂志,1993 ,9(6) :346.

[5]  胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学〔M. 北京:人民军医出版

,1999 :431.

[6]王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2001: 583 - 585.

[7] 刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14 例分析[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(4):251.


三、研究内容

(研究目的、研究对象、研究内容和拟解决的关键问题)

研究目的

研究对象

24 例中男14 , 10 , 年龄4~12 岁。按照Gartland 肱骨髁上骨折分型: Ⅰ型为无移位骨折; Ⅱ型为骨折有移位, 但后侧骨皮质相连; Ⅲ型为完全移位骨折。本组资料Ⅱ型8例,Ⅲ型16例。合并伤:尺神经损伤2 , 桡神经损伤1 例。致伤原因: 外伤20 , 车祸4 例。24例均为新鲜闭合骨折。受伤至手术时间为3小时~5 , 平均20 小时。

研究内容

我院20104 ~20116 月采用“C”型臂X 线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗小儿肱骨髁上骨折效果满意, 现将获随访的24例临床资料分析报告如下。

本组术后全部摄X线片,对位对线良好。24例获随访时间6~12个月, 平均10个月。随访时摄肘关节正侧位X 线片, 临床检查双侧肘关节屈伸功能、损伤神经恢复情况。24例全部骨性愈合,平均2.5个月;有神经损伤者, 术后1~4 个月完全恢复;1 例存在肘内翻10°, 随诊观察。无Volkman 缺血性挛缩及迟发性尺神经炎、骨化性肌炎。无切口感染及钉道感染。6 例患儿8 枚克氏针存在不同程度松动。按照Jup iter等肘关节评分系统,评价肘关节功能[3] ,:伸直丢失< 15°、屈曲> 130°、无疼痛及功能障碍;:伸直丢失<30°、屈曲> 120°、轻微疼痛、轻度功能障碍;:伸直丢失<40°、屈曲> 90°、活动时疼痛、中度功能障碍;:伸直丢失<40°、屈曲> 90°、经常疼痛、严重功能障碍。本组优19例( 79.2%) , 良4 ( 16.7%) , 1 ( 4.1%)

解决的关键问题

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,其平均发生率为25% - 30% ,其中尺偏型高达50%[6]。内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性,最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。医源性神经损伤是交叉克氏针内固定严重的并发症,其发生率0-8%。交叉克氏针内固定内侧穿针有损伤尺神经可能,是其最主要的缺点。实际上只要仔细操作,内外侧穿针方法一般也不会造成永久的尺神经损伤;内侧进针时,可仔细触摸尺神经并向下、向外侧推移,拇指按住肱骨内上髁、骨突,克氏针紧贴拇指前方进入,避免在克氏针进入尺神经沟或周围软组织绞伤,导致尺神经损伤;复位时尽可能做到轻柔、准确,避免反复复位,导致骨断端对血管神经的刺激。


四、研究方法和技术路线

(采用的研究方法和技术路线及可行性分析)

治疗方法:在臂丛神经阻滞麻醉或静脉全麻下,患儿仰卧于手术台上,患肢外展,术野皮肤常规消毒铺巾,一助手握住上臂。术者双手握住前臂顺势对抗牵引。在充分牵引下,将前臂极度旋前位。然后术者一手维持牵引,另一手拇指与其余四指对抗推挤,矫正桡偏或尺偏移位。在维持牵引下,拇指置尺骨鹰嘴后方向前推,其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉,同时在牵引下顺势将肘关节屈曲至极度屈曲位。C X 线透视,骨折复位成功后,肋手保持肘关节屈曲位,用2枚2 mm 克氏针经皮穿入外髁,克氏针方向与肱骨干纵轴成45°角。然后再由肱骨内上髁稍前方穿入另1 枚克氏针,两枚克氏针要分别穿过对侧骨皮质约3 mm。将克氏针尾在皮外剪断、弯曲,无菌敷料包扎。屈肘7090°,前臂功能位管型石膏外固定。23 周后去除管型石膏,肘关节主动屈伸练功,4 周骨痂生长良好后拔除克氏针。

技术路线:

可行性分析


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