(包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题及主要参考文献)
国内外研究现状分析
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占小儿全部肘关节损伤的60%[1]。治疗方法主要有整复外固定、闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定等方法,治疗的关键在于取得良好的功能恢复和预防神经、血管损伤,Volkmann 缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生[2]。
3.1
3.2 肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症,其平均发生率为25% - 30% ,其中尺偏型高达50%[6]。肘内翻发生的原因主要是骨折远端向内倾斜、旋转、骨折复位不良有关,肱骨远端前有冠状窝,后有鹰嘴窝,内外侧柱仅有一层较薄的骨皮质相连,就算较小的骨折移位也容易导致肘内翻畸形的发生,若骨折复位不佳,失去内侧柱的支持,将导致肱骨远端向内倾斜,加之远折端重力尺倾作用,骨折远端旋转移位,导致肘内翻发生,因此,准确的复位,牢固的固定,可有效的防止肘内翻的发生。交叉克氏针内固定可以通过C臂X线机透视确定骨折复位情况,它提供了骨折块的即刻稳定固定,复位后穿针固定后可评价提携角。透视下克氏针穿过骨折线,肘关节可安全伸直,在透视下监视到满意的肱骨远端正侧位图像,观察克氏针的位置是否正确,仔细测量Bannman角,避免术后X片质量不高,接受了不良复位。内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性,最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。外侧平行克氏针固定或外侧交叉克氏针固定与交叉克氏针比较,不能有效克服轴向旋转移位,故不及交叉克氏针稳定。因此,治疗更推荐交叉克氏针内固定。
3.3 医源性神经损伤是交叉克氏针内固定严重的并发症,其发生率0 - 8% 。刘自贵[7]报道386例中14例出现尺神经麻痹。尺神经麻痹有如下原因: 1.术前骨折移位较大,软组织挫伤重,牵引复位造成尺神经挫伤;2. 内髁克氏针进针偏向或进入肘管;3. 肱骨髁内侧粉碎骨折,肘管容积变小。交叉克氏针内固定内侧穿针有损伤尺神经可能,是其最主要的缺点。实际上只要仔细操作,内外侧穿针方法一般也不会造成永久的尺神经损伤;内侧进针时,可仔细触摸尺神经并向下、向外侧推移,拇指按住肱骨内上髁、骨突,克氏针紧贴拇指前方进入,避免在克氏针进入尺神经沟或周围软组织绞伤,导致尺神经损伤;复位时尽可能做到轻柔、准确,避免反复复位,导致骨断端对血管神经的刺激。其实交叉克氏针内固定后能够减少骨折移位对神经的刺激,扩大和稳定肘管的形态。这些对于预防尺神经损伤更为有利。内外侧进针时向近端穿出骨皮质即可,针尖不宜外露过多,避免针尖损伤到桡神经或尺神经,即使如此,术后仍需注意肢体感觉,运动血供等情况。
当前需要解决的主要问题
新鲜肱骨髁上骨折为儿童肘部的常见骨折,手法复位外固定为其首选方法[4],但常出现血管、神经受压症状,复位后断端不稳需反复整复,容易引起前臂缺血性肌挛缩,后期肘内翻畸形发生率高[5],由于固定不可靠,不能早期活动,易引起关节活动障碍。牵引治疗虽复位好,创伤较小,但卧床时间较长,严重影响患儿生活学习,家长亦需长期陪护,影响学习工作,故难以被患儿及家长接受,并且同样不能早期活动,容易发生关节粘连、功能障碍。而切开复位内固定局部创伤较大,对周围软组织损伤重,易引起周围组织粘连,造成关节功能活动障碍,且术中易造成骨骺损伤,继而造成骨的生长发育障碍,导致肘内翻畸形等的发生,并且手术切口在皮肤上遗留疤痕,影响美观。
主要参考文献
[1] 杨建平, 刘宝琨, 张质彬, 等. 闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J ]. 中华骨科杂志,1999, 11: 6592661.
[2] 高俊,丁真奇. 儿童肱骨髁上骨折治疗研究进展〔J 〕. 中医正骨,2005 ,17 (3) :56.
[3] 张爽,李治伟. 双钢板治疗肱骨髁间骨折[ J ]. 中华骨科杂志,2005: 25 (1) .
[4] 徐华梓,李也白,池永龙,等. 儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析〔J〕. 中华创伤杂志,1993 ,9(6) :346.
[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学〔M〕. 北京:人民军医出版
社,1999 :431.
[6]王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2001: 583 - 585.
[7] 刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14 例分析[J]. 中华骨科杂志, 2002,22(4):251.
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