1、国内外相关研究进展、现状分析。

现代医学治疗急迫性尿失禁常用方法有西药治疗、神经电刺激、手术治疗、行为治疗和中医治疗。常用西药主要是抗胆碱能药物或具有抗胆碱能样作用的药物，包括托特罗定、奥西布宁等，目的是降低逼尿肌的过度活动、增加膀胱容量，但均存在较明显的口干、排尿困难、便秘等不良反应。神经电刺激治疗神经源性膀胱有效，其中骶神经电刺激最具应用前景，但疼痛、感染、电脉冲发生器移位等并发症的发生率常高达30%。手术治疗创伤大且费用昂贵，脑卒中患者多为中老年人，难以耐受，故目前在国内未广泛应用。行为治疗包括盆底锻练和膀胱训练，目的是通过主观锻炼改善膀胱的功能，达到功能的部分恢复，但脑血管病患者常伴有认知障碍、行动不便、便秘等情况，影响行为治疗的效果。近几年国内有不少针灸、中药治疗急迫性尿失禁的报道[1-4]，治愈率为26%~62%，但在诊断标准、疗效评价方法、随机方法、对照方法、治疗方法等方面存在不足，研究结论可靠性差。

西医学认为中风后尿失禁主要因脑桥的排尿中枢被大脑抑制作用所致，使得膀胱过度活动，继而影响膀胱功能，当其充盈至一定程度时，患者可能出现不自觉性排尿反射、逼尿肌反射亢进，导致急迫性尿失禁发生。在中医学上，《素问·灵兰秘典论》曾有记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，“久络膀胱，约下焦，实则闭塞，虚则遗溺”，认为其病证主因为脑窍受损，并有经络不通、肾气亏虚，进而导致膀胱气化不利。同时，中风患者多为年老体弱者，再因疾病影响长期卧床，均影响肝肾气血，使得肾阳不足、肾气不固，导致膀胱失约之证加重，常表现为尿失禁[5-6]。隔姜灸神阙穴，通过姜及灸火的温通经络作用，加强对相关经络腧穴的温热刺激，充分发挥艾灸与姜的双重作用，起到温肾助阳，调节膀胱气化作用[7-8]；五倍子药味酸，涩，性寒，归肺，大肠，肾经，起收敛元气，固摄下焦之功效，五倍子粉末加食醋调糊敷于神阚，可通过任脉之任养作用，以调和阴阳，固本培元，固涩止漏。

研究发现，隔姜隔盐灸神阙穴可以有效地改善脑卒中恢复期患者尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多症状，尿量增加，残余尿减少。既往多项有关脑卒中后排尿障碍的尿动力学检查结果表明，脑梗死初期残余尿量较多，膀胱顺应性高，嘱患者咳嗽少见有膀胱无抑制性收缩，逼尿肌反射低下；康复期患者残余尿量少，膀胱容量小，膀胱压力测定显示膀胱顺应性低，常伴有膀胱无抑制性收缩，逼尿肌反射亢进[9-12]。有研究治疗前有17例(对照组7例，观察组10例)进行尿流动力学检查，观察组治疗前逼尿肌反射亢进、无抑制性收缩9例，其中膀胱顺应性低下5例；逼尿肌无反射亢进1例，膀胱顺应性大致正常[13]。隔姜灸神阙穴改善脑卒中后患者急迫性尿失禁症状，可能与减小逼尿肌压力、提高膀胱顺应性等有关。尿失禁属中医“遗尿”、“小便不禁”范畴。脑卒中患者大多年老体衰，肝肾气血亏虚，且久卧伤气；肾阳不足，肾气不固，膀胱失约，则致尿失禁。神阙穴是任脉要穴，又为冲任循行之所，为经络之总枢，经气之海。灸神阙穴可温阳散寒、回阳固脱、扶阳培元，改善肾和膀胱功能。姜性味辛，有发散作用，可温通经脉，主要起温肾、温脾的作用。中医认为“咸入肾”，盐散热慢，不仅可更好地保证艾灸的热力，杀菌消炎，也把药力引入肾。三者结合，能够很好地起到补肾、固肾气的作用[14-16]。

国外对卒中后排尿障碍的发病率和发病机制研究较多，但治无良策。国内治疗脑卒中后排尿障碍，西药治疗由于存在副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足，故临床使用受到限制。目前我国对尿失禁的了解和关注还处于初级阶段，缺乏一个医护连续性康复管理模式，国外有资料表明：规则和谐的盆底肌锻炼必须持续6周以上，才能达到较理想效果[17]，且盆底肌锻炼受患者认知程度及依从性影响，难以坚持；甘敏、黄巧等[18]介绍的香港医院老年人尿失禁持续性管理，通过健康教育、设立训练目标、行为治疗等干预方法，在病房中实行尿失禁管理能改善老年人尿失禁状况，但患者出院后就无法完成干预措施。有研究[19]发现，隔姜隔盐灸神阙穴可以有效地改善脑卒中恢复期患者尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多症状，尿量增加，残余尿减少。综上研究显示，艾灸联合穴位贴敷有助于增加中风后尿失禁的治疗效果，且该疗法安全性好，依从性强。

2、课题研究意义和立题依据。

排尿障碍是脑卒中后常见并发症之一。以尿失禁、尿急、尿频为主要表现的急迫性尿失禁，是脑卒中后排尿障碍的最常见类型，严重影响患者的生活质量，干扰康复进程。脑卒中后急迫性尿失禁的发病率约为29%，严重影响患者的生活质量，干扰康复的进程，同时也加重护理人员的工作负担，增大家属的经济压力。

西医学认为中风后尿失禁主要因脑桥的排尿中枢被大脑抑制作用所致，使得膀胱过度活动，继而影响膀胱功能，当其充盈至一定程度时，患者可能出现不自觉性排尿反射、逼尿肌反射亢进，导致急迫性尿失禁发生。在中医学上，《素问·灵兰秘典论》曾有记载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，“久络膀胱，约下焦，实则闭塞，虚则遗溺”，认为其病证主因为脑窍受损，并有经络不通、肾气亏虚，进而导致膀胱气化不利。同时，中风患者多为年老体弱者，再因疾病影响长期卧床，均影响肝肾气血，使得肾阳不足、肾气不固，导致膀胱失约之证加重，常表现为尿失禁。中医理论认为老年患者多肾阳虚衰，肾阳虚则气化固摄失职、膀胱失约而致小便失禁。治疗宜采用益气固摄，温阳补肾之法。关元穴是任脉上补气要穴，可以通达百脉有温阳救逆固脱作用，可治小便不禁，遗尿，尿频；隔姜灸关元穴，通过姜及灸火的温通经络作用，加强对相关经络腧穴的温热刺激，充分发挥艾灸与姜的双重作用，起到温肾助阳，调节膀胱气化作用；五倍子药味酸，涩，性寒，归肺，大肠，肾经，起收敛元气，固摄下焦之功效，五倍子粉末加食醋调糊敷于神阚，可通过任脉之任养作用，以调和阴阳，固本培元，固涩止漏。关元穴隔姜灸后以陈醋调五倍子细末填脐，借助姜及灸火的温通经络作用，通过穴位渗透进入经络，导入脏腑，提高了五倍子的生物利用度。姜、火与药三者同用，借助火力加强药力，使膀胱能够气化有权，开合有度，从而缓解尿失禁症状。

对尿失禁患者予中药敷贴、艾灸穴位，可使药效通过穴位有效作用于机体，而中药方可增强了补肾健脾、益气固摄等功效。通过药物、穴位二者有机结合作用，可疏通经络、气血，并增强其脏腑功能，还使膀胱局部肌肉神经协调性有所提升，进而增加了对尿液的固摄作用，从而提高了疗效。

中极穴是膀胱的募穴，三阴经脉由此和任脉交汇，而募穴则为各脏腑经气结聚之穴，在此穴艾灸、敷贴可有效治疗脏腑之病，还使膀胱气化得以温阳提升，通畅水道，补中益气，消於散结，可良好地调节膀胱失约之证，提高膀胱控尿、排尿功能。神阙穴可培补中气、健脾胃益气血而扶正固本。关元穴为任脉与足三阴经交会穴，为人体元气之根，具有培元固本、补益下焦之功，用以振奋肾气。气海穴益气助阳、调经固经，为元气聚集之处。四穴合用，补肾培元、温肾益精、通利水道，从而让膀胱开合有度，使小便得以正常地储存和排泄，从而治疗膀胱失调功能。对尿失禁患者予中药敷贴、艾灸穴位，可使药效通过穴位有效作用于机体，而中药方可增强了补肾健脾、益气固摄等功效。通过药物、穴位二者有机结合作用，可疏通经络、气血，并增强其脏腑功能，还使膀胱局部肌肉神经协调性有所提升，进而增加了对尿液的固摄作用，从而提高了疗效。

参考文献

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3、研究方法、技术路线、设计方案。

研究对象

选取在医院中医康复科住院治疗的脑卒中后排尿障碍患者120例研究对象，诊断符合脑卒中诊断标准和急迫性尿失禁诊断标准。

纳入标准：①病程4~24周；②脑卒中前排尿功能正常，卒中后出现尿失禁，且病情稳定后仍存在；或脑卒中前排尿功能正常，病情稳定后出现明显的尿急症状(患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，难以控制)、尿频(全天排尿次数≥8次或夜尿≥3次)，严重影响生存质量；③意识清晰，语言和认知功能不影响一般交流；④年龄35~75岁。

排除标准：①并发严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全；②发病前已经存在慢性尿潴留、尿失禁；③严重失语、交流困难或有严重认知障碍；④发病前长期存在慢性泌尿系感染；⑤纳入后合并使用其他治疗尿失禁方法，或中途更换治疗方案；⑥依从性不良；⑦出现不良反应(烫伤)。

患者随机分为对照组(n=60)和观察组(n=60)。随机方案由医院临床流行病学中心制定，使用SAS9.1软件，区组随机法，区组大小为4。随机信封为不透明，实现随机隐藏，信封外标有入组序号，信封内印有组别，根据纳入病例的时间顺序依次打开信封，根据信封内的组别进入观察组或对照组。两组患者在性别、年龄、病程和脑卒中类型方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法

1常规治疗

两组患者均接受针对卒中的常规针灸治疗、西医脑血管病的基础药物治疗和偏瘫肢体运动康复训练。中风常规针灸治疗：取偏瘫侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲，选用0.30mm×40mm毫针，针刺深度、针刺方向参照新世纪《针灸学》教材，留针30min，每周5次。疗程为4周。西医脑血管病基础药物治疗：给予改善循环、促脑细胞代谢药物以及降压、降糖、调脂等对症治疗，禁止使用改善排尿障碍的药物(如乙酰胆碱、托特罗定、黄酮哌酯、三环类抗抑郁药等)。肢体运动康复训练：采用Bobath和Brunnstrom技术为主，联合应用运动再学习方案，由专业康复治疗师完成，每周5次。疗程为4周。

2隔姜灸关元穴结合敷脐疗法

在进行盆底肌锻炼的基础上采取隔姜灸关元穴位后予中药贴敷，具体方法为：用鲜新生姜切成直径为2~3厘米，厚为0.2~0.3厘米的薄片，中间以缝针穿孔数个，姜片上放艾柱置于关元穴上，关元位于脐下3寸，然后点燃施灸，艾柱燃尽后易柱再灸，每次5柱，灸后以陈醋调五倍子细末填脐，外用纱布封后用胶布固定，每日更换1次。患者住院期间对照组由护理人员指导患者进行盆底肌锻炼，出院后家属提醒督促；治疗组住院期间由护理人员施行操作，出院前鼓励患者家属参与操作，后由护理人员指导家属操作并于出院后持续治疗，整个干预过程满15天。

观察指标

1  72h排尿日记

包括总排尿次数、急迫性尿失禁次数、夜尿次数、平均每次尿量等。排尿日记从7：00开始记录，连续72h。记录每次排尿发生时间、每次尿量、白天非尿失禁排尿次数、白天尿失禁次数、夜间因为排尿护理者被叫起次数、夜间发生尿失禁次数。白天特指7：00至22：00期间；夜间特指22：00至次日7：00期间。对于发生的非尿失禁排尿，均先收集到接尿器测量排尿量。对于每次尿失禁，要求估计当时尿量(称重法)并记录。平均每次尿量，是指72h内总尿量除以总排尿次数。两组患者均于治疗开始前72h和治疗结束后72h内记录排尿日志。

2残余尿量

分别于治疗前与完成治疗后1周内用经腹B超测定膀胱内残余尿量。

3改良Barthel指数(modified Barthel Index，MBI)

采用简体中文版MBI评定日常生活活动能力。于治疗前1周内与治疗结束后1周内完成。

统计学分析

统计分析采用SPSS17.0软件处理，如数据服从正态分布且方差齐，计量资料以(x±s)表示，所得数据采用独立样本t检验；如数据不服从正态分布或总体方差不齐，以中位数(四分位间距)[M(Q)]表示，采用Wilcoxon符号秩和检验；计数资料以百分比描述，采用χ²检验。显著性水平α=0.05。

4、本项目的特色与创新之处。

目前我国对尿失禁的了解和关注还处于初级阶段，缺乏一个医护连续性康复管理模式，国外有资料表明：规则和谐的盆底肌锻炼必须持续6周以上，才能达到较理想效果，且盆底肌锻炼受患者认知程度及依从性影响，通过健康教育、设立训练目标、行为治疗等干预方法，在病房中实行尿失禁管理能改善老年人尿失禁状况，但患者出院后就无法完成干预措施。关元穴隔姜灸配合五倍子穴位贴敷疗效确切，安全可靠，作用缓和，不良反应少，不受患者认知程度及依从性的影响，操作也简单易学，准备用物简单，只要有家属配合，能在家庭持续进行，为一种值得推广的从住院到社区的老年功能性尿失禁持续管理措施之一。本方法操作简单，无痛苦、无创伤、无损害，患者易于接受；临床疗效显著，不仅可以提高患者生活质量，树立患者排尿信心，而且能减轻护理员负担，减轻经济压力。已有文献中相关研究报道十分欠缺，较好地体现了本研究的创新性。本研究也存在不足，如治疗时间较短，疗效是否随治疗时间的延长而提高，有待进一步研究。

5、年度计划及考核指标（时间安排以季度或月为单位）。

起止时间 主要工作内容 考核方式

年  月 -  年  月

主要工作内容  文献查阅，制定研究方案，前期准备工作、立项申报

考核方式  查新报告与立项申请书

年  月 -  年  月

主要工作内容  前期筹备，人员培训、研究对象筛查,约60例患者治疗，疗效观察，阶段总结，初步证实研究可行性

考核方式  中期成果报告

年  月 -  年  月

主要工作内容  科研工作具体实施，约60例患者临床治疗，疗效观察，数据收集、小组评价讨论

考核方式 研究工作报告 

年  月 -  年  月

主要工作内容  统计分析，成果推广，发表论文，结题申报

考核方式  结题报告1份、发表论文1-2篇

6、现有技术基础：与本课题相关的以往研究工作积累和工作成绩（只需列出题目、发表论文出处、作者及主要完成单位等）预试验情况、技术力量等。

                                                 （若页面不敷，可另加页）

7、研究工作条件：已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径，包括利用实验室和临床研究基地的计划与落实情况。

本研究也存在不足，如治疗时间较短，疗效是否随治疗时间的延长而提高，有待进一步研究；随访期短，仅在4周后评价，缺乏对远期疗效的评价。尿动力检查由于费用昂贵，且有一定创伤性，仅少数患者完成尿动力检查。在未来的研究中应争取运用尿动力学检查作为疗效评定指标，定期随访长期疗效，并对隔姜灸神阙穴治疗尿失禁机理进行进一步的探讨。

8、实验研究场所：登记实验室名称、编号及所属单位。