陈巧，刘国涛 

（浙江中医药大学 杭州310053）

    肠梗阻是临床常见的急腹症，约占外科急腹症住院患者的20%[1]。其中，以术后炎性粘连所致的粘连性肠梗阻最为常见，约占整个肠梗阻病例的40%～60%[2]。长期以来，粘连性肠梗阻的问题一直困扰着外科医生，成为医学界的世界性难题。对此，人们从未中断过解决这一难题的努力。大量临床文献报道，粘连性肠梗阻的治疗方法多种多样，大部分是可以通过非手术治疗来得到缓解的，但始终都没有一个最佳的保守治疗方案问世。此外，同时约有20%~30%[3]的患者需要行外科粘连松解术，但手术治疗后往往又会产生粘连，甚至再次梗阻。梗阻后如贻误诊治，不但可引起肠管本身解剖与功能的改变，并可导致全身性生理紊乱，严重者甚至可以危及患者生命，因此如何治疗粘连性肠梗阻仍然值得我们重视[4]。然而，肠梗阻在治疗方面固然重要，但其诊断也同样有着不可磨灭的重要性，诊断往往起着先导作用，只有对疾病做出了及时而正确的判断，才能有后续更进一步的治疗措施。较多研究资料表明，口服或经鼻胃管注入水溶性造影剂泛影葡胺，除了可判断是否需手术治疗外，还能够提高粘连性肠梗阻患者的非手术治疗成功率, 并对预期保守治疗无效的患者可加速手术决策, 可以成为粘连性肠梗阻综合治疗的有效策略之一。因此，本文就近年来泛影葡胺在临床粘连性肠梗阻诊疗中的应用现状进行了文献复习、整理、归纳，旨在为粘连性肠梗阻患者的治疗提供参考。

1  泛影葡胺在粘连性肠梗阻诊断中的应用

1.1  肠梗阻后使用泛影葡胺对临床的诊断价值

  消化道的造影检查常采用医用硫酸钡为对比剂, 但医用硫酸钡不能被肠道吸收而且比重大, 易沉积于肠道的梗阻部位, 从而加重梗阻, 所以肠梗阻时应禁用或慎用钡餐造影检查。而在临床中有部分肠梗阻患者急需了解肠梗阻的原因、部位、性质及梗阻程度,故经过多方面的研究后，临床上常采用泛影葡胺为对比剂进行消化道造影检查[5]。泛影葡胺为离子型水溶液，消化道造影不会像其他造影剂那样使肠梗阻加重, 它能较为满意的显示肠腔内的情况。临床上一般都采用76%的泛影葡胺进行胃肠道造影，如果剂量适宜，不仅可以保证影像清晰度，明确梗阻部位并区分出肠梗阻的程度是不全性还是完全性，以预测是否需早期手术治疗外,而且也很少会出现药物的不良反应。

1.2  应用泛影葡胺造影时粘连性肠梗阻的表现

   当肠粘连后致肠梗阻时, 造影表现往往为部分肠管聚集, 部分管腔扩张, 肠管互相粘连成团不易分离, 粘膜皱襞增粗紊乱, 其内见气- 液平面, 泛影葡胺通过受阻。对保守治疗48小时无好转者,采用泛影葡胺消化道造影观察造影剂的通过情况, 可确定梗阻部位及梗阻是否完全从而判断有无粘连松解手术指征。一般情况下24 小时泛影葡胺在结肠内显影且病情缓解者, 可据需保守治疗, 否则需手术探查[6]。

2   泛影葡胺在粘连性肠梗阻治疗中的应用

2.1  泛影葡胺在粘连性肠梗阻保守治疗中的应用

2.1.1 泛影葡胺治疗粘连性肠梗阻的原理

     泛影葡胺是一种高渗透有机碘苦味水溶液,渗透压1900mOsm/ L ,为组织外液的6倍[7]，其渗透作用可将组织之间及血管内的液体转移到肠腔内，使肠内容物稀释并增加，梗阻近端肠管扩张，同时刺激肠管蠕动。这样可使梗阻段肠腔内的压力增加，稀释的肠内容物随着重力作用冲击狭窄肠腔，有利于其通过梗阻部位肠腔。同时，泛影葡胺可以明显减轻肠壁水肿，增加肠蠕动，促进梗阻缓解[8][9]。姜从桥等[10]报道口服泛影葡胺治疗粘连性不全性小肠梗阻可以有效地缓解小肠梗阻，较一般性的保守治疗和甘露醇治疗能明显缩短住院时间。苏琦等[11]报道口服泛影葡胺治疗粘连性小肠不完全性梗阻操作简单、完全、有效，且并发症少，可有效缓解粘连性肠梗阻，缩短住院时间。再者，泛影葡胺因其水溶性特性在不完全性小肠梗阻的非手术治疗应用时是安全的, 不会引起穿孔[12];而对于完全性小肠梗阻, 泛影葡胺进入肠道后可加重腹痛、腹胀症状, 从而可促使外科医师作出手术治疗的决定[13]。

2.1.2 泛影葡胺在治疗粘连性肠梗阻时的用法用量

  临床上对粘连性肠梗阻病人先行常规的保守治疗，如给予禁食,胃肠减压,纠正水电解质及酸碱平衡,抗感染及肥皂水灌肠等。在胃肠减压1 h后,从胃管注入或口服76 %的泛影葡胺50～100 ml ,并夹闭胃管2~3h。注药后,应严密观察腹部体征,谨防发生绞窄性肠梗阻, 同时注意尿量、血压、脉搏等的变化。经胃管注入泛影葡胺1 h 后,在x线透视下，观察造影剂的推进情况和液平情况。在观察治疗中，应每1～2h检验病人1次，4～6h左右腹部透视或摄片检查。当症状有恶化趋势者应及时剖腹探查，如症状缓解不明显或轻微缓解者，6h后可追加泛影葡胺50ml; 如在12h内病情缓解且造影剂到达结肠者则采取非手术治疗[14]；在24h内造影剂不能排空进入结肠是粘连性肠梗阻手术治疗的指征。经36h治疗无效，以及治疗后出现泛影葡胺的推进延迟，或局限于梗阻部位12h以上或肠道粘膜明显中断或临床症状有明显加重趋势者，均应积极手术探查[15]。

2.1.3 泛影葡胺与其他药物联合应用治疗粘连性肠梗阻

    临床上除了单用泛影葡胺对粘连性肠梗阻的保守治疗有效之外，将泛影葡胺与其他药物联合应用也颇有成效，应用最多的当属生长抑素及其长效类似物奥曲肽。易成[16]认为在保守治疗粘连性肠梗阻时联合应用奥曲肽可使患者症状、体征较快缓解，缩短了疗程，也减少了手术探查率；同时，联用奥曲肽治疗，可有效避免或减轻单独使用泛影葡胺时的并发症。方东进等[17]认为奥曲肽与泛影葡胺联合应用于肠梗阻,具有肛门排气,排便恢复时间快,住院时间短,中转手术率低,胃管引流量少,腹痛缓解快等特点,两者相互协同,优势互补,安全有效,为临床治疗肠梗阻,提供一个新的、安全的、有价值的治疗方案[18]。许群英等[19]认为善宁(奥曲肽注射液) 联合泛影葡胺、石蜡油治疗粘连性不完全性小肠梗阻是一种安全有效的方法, 与目前一般的保守治疗方法相比, 能提高保守治疗成功率, 并为早期手术提供明确的指标, 具有临床实用价值。另外，丁昌林等[20]认为甘露醇是一种高渗性液体，已广泛用于粘连性肠梗阻，取得良好效果，较一般保守治疗可明显提高和加速粘连性小肠不全梗阻的缓解，但它在缓解前缺乏明确的观察指标，和泛影葡胺合用可弥补这一缺点。除此之外，有研究表明采用泛影葡胺加中药大承气汤动态观察诊治粘连性肠梗阻, 对手术指征的掌握、手术时间的选择与临床观察作比较, 以动态间断X线摄片为客观依据，诊断与治疗相结合,也是一种安全、实用、有效的诊断和治疗粘连性肠梗阻的方法[21]。

2.1.4  泛影葡胺在治疗粘连性肠梗阻时的禁忌症和并发症

 尽管泛影葡胺在粘连性肠梗阻的治疗中发挥着巨大的优势，但同时也存在着这样或那样的问题。临床上，老年人和儿童在应用泛影葡胺后往往容易引起低血容量、电解质紊乱、肠黏膜应激性损害、肠梗阻加重等不良后果,因此不主张对上述病人使用该方法。同时，口服泛影葡胺在肠道内有脱水作用，应用之前必须常规给予补液，以纠正水及电解质紊乱，且用药时过程宜缓慢，服用过快时，可能造成患者呕吐，加重腹痛或造成患儿吸入性肺炎，用药后应严密观察患者的血压、脉搏等生命体征及尿量的变化。另外，泛影葡胺为水溶性有机碘化物造影剂,因此临床在使用该类造影剂前都要进行碘皮试, 即使是皮试阴性也不可掉以轻心, 尤其是对一些高危人群的使用更应谨慎。如果碘皮试为阳性者，或者合并有高热脱水、严重肝肾功能不良、严重高血压、心脏病、多发性骨髓瘤等病人均不能运用此方法来治疗肠梗阻[22]，该类病人一旦应用了泛影葡胺，则很有可能会出现一系列的不良反应，如过敏性休克、严重过敏反应、喉头水肿、急性肺水肿等，从而引起严重的后果。

2.2   泛影葡胺在粘连性肠梗阻手术治疗上的应用

2.2.1 明确手术指征

临床上，对于粘连性肠梗阻的手术时机选择，应持有慎重的态度，因为合适的手术时机与预后有着密切的关系，而且随着手术次数的增多，粘连性肠梗阻发病机率也会增高，手术难度也会随之加大。通常情况下，粘连性肠梗阻的手术指征为: ①已明确为完全性肠硬阻者; ②有绞窄趋向者或已发生绞窄者; ③经胃肠减压等保守治疗无效、临床症状明显变差者。一旦出现这些情况者，均可以通过泛影葡胺消化道造影来判定是否需要立即行手术治疗。Chen等[23]报告: 肠梗阻患者注入泛影葡胺24 h 后, 进行腹部X线检查, 以造影剂未进入结肠作为完全性肠梗阻的手术指征, 判定粘连性肠梗阻是否需要手术的灵敏度为98 % , 特异度为100 %。另有作者在泛影葡胺溶液注入12 h～14 h 后就进行腹部X线检查，到达结肠者可行保守治疗, 否则应该手术[24]。另外，泛影葡胺灌肠造影还可为临床确定梗阻位置，了解梗阻性质，选择最佳术式，同时也可以帮助医生确定手术切口部位。

2.2.2 防治术后并发症的发生

 粘连性肠梗阻术后同样存在着一些并发症，其中，吻合口瘘最为常见。应用泛影葡胺灌肠能有效预防粘连性肠梗阻术后吻合口瘘的发生。泛影葡胺灌肠在不全梗阻者中因其高渗性脱水而导致排便。清除肠道内粪便及大量细菌，消除肠管扩张及肠壁水肿，改善血液循环，以保证吻合口愈合及，同时也可以减少腹腔感染等其他并发症的发生。

3  结论

 综上所述，泛影葡胺在粘连性肠梗阻的诊断和治疗中有着十分重要的作用,不仅可以为临床确定梗阻位置，区分出梗阻的程度是不全性还是完全性，预测是否需早期手术治疗, 创造有利手术时机，选择最佳术式，而且还是非手术治疗粘连性肠梗阻的一种安全有效的方法，同时，也能减少这类病人的手术发生，这对于广大粘连性肠梗阻患者来说无疑是一个福音，在临床上值得推广。