科研资料
（一）.国内外研究解决同类问题的现状、发展趋势
乙型病毒性肝炎（viral hepatitis B）简称乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起，通过血液与体液传播，具有慢性携带状态的一种常见传染病。全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多达3.6亿，我国占1.2亿［1］。慢性感染者中约50%～75%有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌,是主要的疾病死亡因素之一［2］。为此，寻求理想的抗HBV药物一直是亟待解决的研究课题。以往α干扰素（IFN－α）被认为是唯一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应症有限，疗效较差，不良反应的发生率较高，且价格昂贵，需要注射使用不便。近年来，许多核苷类药物被发现具有很强的抗HBV作用，如拉米夫定（LAM）、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦、Adefovir及Lobucavir等［3］，其中以拉米夫定的研究较为深入。
拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的经验有限［4］，尚无治疗后长期随访的报道。一项国际多中心的安慰剂双盲对照临床试验中，用拉米夫定溶液（3mg·kg-1·d-1，最大剂量100mg/d）治疗287例2～17岁、ALT≥1.3×ULN的儿童慢性乙型肝炎，疗程52周，乙型肝炎e抗原（HBeAg）血清转换率为25%，明显高于对照组（15%）；治疗前ALT≥2.0×ULN的患者HBeAg血清转换率更高（35%比15%）；治疗组和对照组的不良反应及发生率相似。相关研究也提示拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎与成人相似，是安全、有效的［5,6］。拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎已经美国FDA批准，欧洲乙型肝炎共识和亚太共识也认可拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎［2］。最近我国进行的2200例拉米夫定IV期临床试验中，入选的105例12～16岁病人治疗结果显示疗效和安全性与成年病人相似［7］。因此对有抗病毒治疗指征的≥12岁（体重≥35kg）的患儿可实施拉米夫定治疗。由于国内对12岁以下儿童慢性乙型肝炎的拉米夫定临床研究尚未系统进行，疗效和安全性有待在临床试验中进一步确定。
我国在近年来，应用LAM治疗成人慢性乙肝患者研究报道较多［8,9］，LAM治疗成人乙肝已日渐成熟，医学界对其适应症、剂量、疗程和疗效基本上取得共识。而用于治疗儿童的研究尚少见报导。选择 LAM治疗孤儿慢性乙肝，是在充分温习近年来国内外有关LAM治疗慢性乙肝的研究文献后提出的，以下列研究发现［10］为依据：
1．LAM抑制HBV复制的作用机理，系药物在细胞内经磷酸化后，与脱氧胞嘧啶核苷（dCTP）竞争，进入合成中的DNA链，使其不能继续延伸而终止复制。LAM通过阻止肝细胞内HBV的复制，切断HBV-DNA的来源，使新的病毒颗粒不能组装，导致HBV在肝内的循环感染过程终止。同时，在机体免疫清除的作用下，感染肝细胞的数量逐渐减少，靶抗原的合成和表达也随之减少，从而使肝内的炎症坏死反应日趋好转。
2．在LAM治疗过程中测定T淋巴细胞免疫功能时发现，LAM在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复，从而加强了机体对HBV的清除作用。
3．体内外的研究还证实，LAM和其它双脱氧核苷类药物不同，在治疗剂量下，对正常的细胞分裂毫无影响，对线粒体DNA的合成也无抑制作用，因而具有极好的安全性和耐受性。
随着时间的推移和研究的深入，发展的趋势多实行联合用药，如LAM与干扰素、LAM联合其他核苷类似物（阿德福韦等）使用，重点应用于治疗耐药或单一用药无效的慢性肝炎，这也是现今LAM治疗慢性乙肝的新动向。
（二）课题意义
由于儿童免疫反应较低，感染HBV后多不表现症状而成为无症状的乙肝表面抗原（HBsAg）携带者，有症状的一般表现较轻，以慢性肝炎为主。对于慢性乙肝患者，目前尚缺乏特效治疗手段。近年我院为学龄儿童体检发现无症状的乙肝表面抗原（HBsAg）携带者100多人，其中肝功能异常11人，约占12%,成为慢性乙肝患者,年龄在0-12岁。随着免费居民健康体检不断加大，发现患慢性乙肝的儿童比例越来越大，给家庭和社会带来很大的负担，对患童升学就业带来较大心理影响。应用LAM治疗此部分患童，期望部分能达到根治，消除乙肝的威胁，恢复健康。也可消除社会对此部分患童歧视，使他们重获新生融入社会。这是课题设计的意义之一。
选择LAM治疗儿童慢性乙肝课题研究的另一因素是：国外报告应用LAM治疗儿童乙肝的成功率与成人相同；但我国使用LAM治疗儿童乙肝研究少有报道。究其原因，应用LAM治疗疗程较长、经济负担大、不容易选择到较完整的研究群体有关。在此项技术研究上需要相对稳定的群体，而我院是广东省唯一一所在省卫厅备案专门研究治疗肝病的乡镇中心卫生院，有40多年收治肝病历史，有肝病专科大楼一幢，床位20多张，每年收治肝病数仟人。随着政府对公共卫生投入加大，每年实行免费居民健康体检，建立健康档案管理，加之国内拉米夫定价格下降，群众经济生活水平提高，为本课题研究提供客观有利条件，便于选例和追踪观察。
本课题研究内容从疾病防治的角度出发，真正体现政府和人民关心，享受到公共医疗资源均等化，具有非常实用和重要的医学意义和社会意义。
迄止目前，国内有关LAM治疗儿童慢性乙肝的研究，仅限于12岁以上患儿的治疗，面对12岁以下患儿治疗研究其深度和数量尚待加强。因此，积极研究探索应用LAM治疗低龄儿童慢性乙肝能为临床研究积累经验或填补这方面空白。
主要参考文献
1. 戴志澄,祁国明等,乙肝病毒性肝炎的流行特征.中国病毒性肝炎血清流行病学调查 1992-1995,北京: 科学技术文献出版社 1997:39-59.
2. 拉米夫定临床应用专家组. 2004年拉米夫定临床应用专家共识. 中华肝脏病杂志,2004;12:425-428.
3. Lai CL, Chien RN, Leung NWY et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B, NEJM 1998;339:61-68.
4. Hom X, Little NR, Gardner SD, et al. Predictors of virologic response to Lamivudine treatment in children with chronic hepatitis B infection. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23: 441-445.
5. Jonas MM, Kelley DA, Mizerski J, et al. Clinic trial of lamivudine in children with chronic hepatitis B. N Eng J Med, 2002, 346: 1706-1713.
6. Sokal EM. Drug treatment of pediatric chronic hepatitis B. Paediatr Drugs, 2002, 4: 361-369.
7. 姚光弼, 崔振宇, 姚集鲁, 等. 国产拉米夫定治疗2200例慢性乙型肝炎的Ⅳ期临床试验. 中华肝脏病杂志, 2003, 11: 103-108.
8. 姚光弼,王宝恩,崔振宇,等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎三年疗效观察.中华内科杂志 ,2003;42:382-387.
9. 梁雪松,万谟彬,陈姬秀,等.拉米夫定对乙型肝炎表面抗原携带者乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗.中华肝脏病杂志,2005;13:382-383.
10. 陈紫榕编著.病毒性性肝炎.北京:人民卫生出版社,2002:1-1067.
四、研究内容（包括研究目标、研究内容和拟解决的问题）
研究方法
1．选择病例及分组
按照2000年西安第十次全国病毒性肝炎会修订的诊断标准，筛选出符合诊断标准的1～12岁慢性乙肝患童（轻、中度；ALT升高、HBeAg阳性和HBV-DNA阳性）患者共40例，随机平均分成2组，分别进行LAM单用方案和一般治疗组方案。在治疗前争取做肝活检。在入选者中选择ALT高、HBV-DNA拷贝数相对较低，肝脏炎症活动度在G1-3的患童。随访1年，动态观察血清中ALT、AST、HBeAg、HBV-DNA水平和肝组织病理（炎症坏死和纤维化）及组织中HBV抗原和核酸表达水平的变化和药物副作用等。全面评价各治疗方案的疗效。
2．设立治疗方案
（1）LAM单用方案∶应用拉米夫定（商品名：贺普丁）治疗12个月，3mg/kg天，口服，Qd ×12 个月。
（2）一般治疗组方案∶使用一般护肝药，如肝勃宁、VitC等×12个月。
3．主要技术方法
（1）乙肝两对半 采用Abbott公司的IMX试剂和仪器进行检测。
（2）HBeAg半定量 HBsAg和HBeAg检测采用放射免疫(RIA)方法，以S/N值表示水平；
（3）HBV-DNA的AmpliSensor PCR定量分析 采用美国Biotronics公司的仪器和试剂合进行检测。
（4）肝组织病理、组织中HBV抗原和核酸检测 肝组织中HBsAg和HBcAg采用免疫组织化学方法检测；HBV-DNA采用原位杂交和原位PCR技术检测。
3．疗效评价
按照国内普遍采用的评价标准，分为完全效应、部分效应和无效应。完全效应界定为血清HBV-DNA（斑点杂交）消失、血清HBeAg清除、ALT降至正常或在正常值上限的1.5倍范围内、治疗结束后一年肝组织检查碎屑样坏死和小叶内浸润明显好转、患者临床症状明显改善。达不到上述任一项者为无效应，介于两者之间为部分效应。
统计方法 : ALT、AST、A/G比值等计量资料采用均数±标准差表示，统计采用t检验；HBV-DNA、HBeAg阴转率采用χ2 检验。肝组织学检查按照2000年西安会议标准以G和S的分级表示。
(二)、技术路线
病 例 符合LAM治疗指征的40例慢性HBV感染患童
↓
分 组 一般治疗组 拉米夫定组
20例 20例
↓
治疗方案 各组的具体治疗方案见研究方法
↓
标本收集 血清（用药治疗期间，4周/次；随访阶段，2月/次 至12个月）；
肝组织标本（治疗前和疗程结束后第1周）。
↓
观察指标 病毒指标∶HBsAg、HBeAg、HBV-DNA定性和定量；
肝损指标∶ALT、AST、胆红素等，肝组织坏死、炎症和纤维化；
副 作 用∶腹泻、上呼吸道感染病状等。
生长发育：身高、体重等。
↓
结果分析 从病毒指标和肝损指标上比较分析各组早期、近期和中
期疗效的差异；计算各组的费用，评价各组在成本上的
差异以及分析各组在副作用方面的差异。
（三）、可行性分析
有完整的管理体制和资金；研究对象固定，便于观察和治疗。
有充足的卫生资源，包括高、中、初的三级医技队伍和配套完备的医疗设施；
有广州医学院附属金域检验中心及罗定市人民医院技术和设备的支持；罗定市人民医院专家全程参与指导
六、预期结果
进度和阶段目标
（一）、总体安排和进度
本研究采用前瞻性研究方法，总体时间为27个月
（1）2012年3月—2012年5月制订筛查方法，组织课题组人员学习课题内容和乙肝临床诊断标准及入选课题研究患童
（2）2006年7月—2007年6月应用拉米夫定（商品名：贺普丁）治疗12个月，3mg/kg/天，口服。
（3）治疗结束继续随访问12个月，在此阶段，为受试的患童定期复查，确定拉米夫定治疗乙肝患童的临床意义。最后对研究结果进行分析，总结。
成果形式及科学价值、社会、经济效益分析
预期成果
应用LAM治疗乙肝患童，对细胞内病毒具有抑制甚至消除的作用。.治疗方法：LAM剂量为 3mg/kg,1次/天。口服，疗程12个月。
（1）根据最新研究资料，设计疗效好、费用相对较低及使用方便的抗病毒治疗方案；提高儿童慢性HBV感染抗病毒治疗的疗效，减少经济浪费；
（2）选用敏感而新颖的指标，长期动态观察，全面而客观地评价儿童慢性HBV感染抗病毒治疗的疗效和优缺点；
（3）验证目前有关理论的实际应用效果；了解儿童慢性HBV感染抗病毒提高疗效或不能提高疗效的原因，有利于进一步改良上述治疗方案。
成果评价:以研究报告和论文的方式提出,从病毒指标和肝损指标上总结LAM治疗慢性乙肝患童的可行性或欠妥之处；从临床治疗观察中总结需注意的问题；验证目前有关理论的实际应用效果，有利于确定治疗方案，推广应用并发表论文。
社会效益
LAM的治疗改善了患童预后结果，减少因肝病导致患童身心痛苦，减轻家长对患童未来升学就业忧心，又体现国家对群众健康关爱，提高人口素质，收到双重的社会效益。如课题确有成效，又可为国家排忧，并可在全省乃至全国基层医疗系统推广应用，具有显著的社会效益和广泛的应用前景。
七、基础条件
（一）前期工作基础与成果
1．我院是广东省唯一一所在省卫厅备案专门研究治疗肝病的乡镇中心卫生院，有40多年收治肝病历史，有肝病专科大楼一幢，床位20多张，每年来我院治疗肝病有数佰人，其中儿童约5%
2．每年实行免费居民健康体检，建立健康档案管理，对体检没罹患乙肝和乙肝抗体阴性的儿童均建议家长应用乙肝疫苗进行免疫注射，对已确定为乙肝的患童建议家长为患童进行抗炎、护肝等方面的治疗，建立患病儿童病案资料。
（二）主要设备和保障设施
本院离子分析仪、生化分析仪、血球计数仪、凝血酶原分析仪、尿液分析仪、B超等。并与罗定市人民医院及广州医学院附属金域检验中心建立长期业务合作，使检验及病理结果有保障。
我院是公立基层医疗单位，每年有数十万财政拔款用于实行免费居民健康体检，建立健康档案管理，经济来源可靠稳定。课题负责人主要从事内儿科疾病的临床诊疗工作，掌握肝穿刺及内儿科急救技术，又有罗定市人民医院专家全程参与指导，能有效保障研究过程患童安全。
以上资料表明，我院已具备开展本课题研究的条件。
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罗定市黎少中卫生院
2012年02月25日
