|
1． 目的意义：
家庭随访（上门随访和电话随访），可利用信息化的工具，在护士和患者，护士和家庭成员之间建立有目的的互动，以促进和维护患者的健康。它完善整体护理的内涵，缩短了医患之间的距离，易于普及医护知识，消除或减少影响健康的危险因素，对预防疾病、促进健康、提高生活质量有着重要意义。
精神疾病一般病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态。正是由于精神疾病具有以上特点，所以精神分裂症患者首次发病出院后，仍需自己实施长期的治疗措施。这就要求患者具有良好的遵医行为，才能有效的巩固疗效。但由于种种原因，患者难以长期自觉配合治疗，由此以致出现病情反复。因此，应加强院外的病情随访跟踪，提高患者的遵医行为，长期而稳定地控制病情，从而减少患者的复发率，促进患者向社会的回归。为促进病人在家庭和社区康复治疗中的遵医行为，家庭随访成为一种有效常用的医护措施。家庭随访是医院护理的延续，对患者的健康教育和支持更有针对性，是病人在家中如同在住院般的治疗与护理。农村精神疾病患者因受一定因素的制约，如文化程度和对疾病的认知水平较低，健康观念陈旧，同时受家庭、环境、经济、社会、长期不良的生活习惯和方式等因素的影响，使随访工作有一定的困难。开展家庭随访本身也存在许多困难和不足，比如：家庭成员不尽配合，登门随访需大量人力，路途费用开支大等。
本课题探讨一种“关爱回访”模式，研究“关爱回访”对精神病病人治疗效果、满意度的影响，以便制订合理有效的家庭护理措施，提高病人依从性，促进病人康复，降低复发率。关键技术在于实施过程，会对接受调查的家庭给予一定物质和精神奖励。这在类似研究报道中，尚属首次。通过快递邮寄节日（或生日）礼品、祝福信函、康复手册，不但节约了专人上门随访的人力和路途费用，充分体现了医护人员对患者的关心爱护，而且在病人的康复护理上能取得有良好的效果。
2． 国内外发展概况和市场预测：
精神疾病尤其是精神分裂症是一种趋于慢性化的疾病，人群中终生患病率约为1 %，病人因自知力缺损、药物副反应及疾病本身病程长、治愈率低、复发率高等因素致使病人治疗过程中容易出现不遵医行为，住院期间往往可以由医务人员通过各种专业途径予以纠正，而家庭康复治疗期间则难以控制。实践证明大部分病人在急性期症状控制后，回到社区生活，并得到相应的康复服务，完全能够继续提高疗效。农村精神疾病患者文化处在低水平，健康意识薄弱，缺乏健康的生活知识，很多时候由于经济与交通的制约，农村精神疾病患者出院后很少检查，医患不能见面沟通，患者依从性差，复发率比较高。
近几年来，家庭随访越来越被重视。家庭随访可包括上门随访和电话随访，是指医院或医疗保健机构对曾在医院住院的病人以电话或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。有研究者认为,随访是一种医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式，同时患者能够及时获得健康保健指导与咨询，又减少了去医院的往返时间，经济方便。随访工作也是院外护理支持体系中的重要部分，可做到早发现、早治疗，还可征求病人对医院医护服务的意见和建议，以便医院进一步改进工作，提高医院服务质量。同时有效地实施健康教育，掌握患者康复情况，提高院外护理质量。有研究表明电话随访能显著提高精神疾病等疾病的治疗依从性。电话随访是提高首发精神分裂症出院患者遵医行为的有效方法。
采取定期出院回访方式，护士为更准确地获取病人和家属的相关信息，必须在病人住院期间就详细了解病人的各类信息，以使回访工作及时有效，从而也加强了护士与病人和家属的沟通，营造了护患之间相互沟通、相互理解的氛围，提高了病人满意度。此外，电话随访还提高了护士综合素质，为保障出院回访工作的连续性和有效性，护士要更多地承担向病人家属、社区提供卫生咨询和健康指导的任务[ ]。
遵医行为是指在治疗和预防疾病方面，患者的行为和医生的处方相符合的程度［3］。电话随访可以加强了医护患沟通，提高了病人满意度；建立良好的医患关系，就要进行医患沟通，要了解病人的需要什么?医、护、患各自的职责是什么?只有这样，医患关系才有可能达到一致与和谐[4]。
护士是与患者接触最为密切的群体，是传播健康信息的中转人。精神科护士在工作中不仅要密切接触精神病病人，还要接触众多的病人家属、同志和亲朋[ ]，所以护士必须具备严谨慎独的精神、认真负责的态度以及耐心细致的工作作风，不断学习与更新知识，调整知识结构，在不断满足病人和家属健康需求的同时也提高了自身的综合素质。
3．具体研究开发内容和要重点解决的技术关键问题：
具体研究开发内容
组成了一个电话随访小组，通过“关爱随访”模式对60余出院首发精神分裂症患者行每月1次，维持1年的康复指导及心理辅导，并设60例应用常规护理方法的出院首发精神分裂症患者作为对照，研究“关爱随访”对首发精神分裂症患者遵医行为及疗效巩固的影响。
“关爱随访”实施方案如下：
1、随访前准备
各科室抽派一名护师职称以上的护理人员，成立随访小组。要求小组成员具备丰富的临床经验及专科理论知识，有较好的沟通技巧和表达能力，熟悉患者的情况。整理被抽选出来的患者的资料，并将其资料详细填写在回访记录簿，如姓名、性别、年龄、职业、地址、电话号码、入院时间、出院时间、诊断、所用的主要抗精神药物、住院期间主要的精神症状等，方便日后随访联系及病情的跟踪分析。
2、随访内容
（1）主要针对患者提出的问题给予详细的回答，了解患者近期的情况，如饮食、睡眠、服药情况等；（2）讲解精神疾病治疗、护理、预防、康复等相关的疾病知识；（3）指导患者用药。向患者及家属反复强调坚持用药在整个治疗中的重要作用，督促要按时、按量服药，并说明所用的主要的抗精神药物可能会出现的一些副反应；（4）加强心理护理，开展认知疗法，疏导患者情绪；（5）指导患者进行社会康复，积极参加各种社会活动，发挥其正常的社会功能。（6）了解患者家庭成员个数，是否在一起居住，对患者的态度，婚姻状况，工作能力，收入状况等。（7）通过快递邮寄节日（或生日）礼品：包括食品、体育锻炼用品、书籍、CD、饰品等同时邮寄祝福信件与健康手册，真诚表现医护人员的关爱之情，与患者建立良好的护患关系。
3、随访方式
患者出院后的1年里，每月由随访护士通过电话回访1次，如果患者的病情比较特殊，可以向患者及家属交代，随时打电话与科室联系，回访完毕及时填写回访记录簿，分别于3个月、6个月、1年内总结对照1次。对照组于出院后的1个月内随访1次，不做每月跟踪随访，病情复发率于3个月、6个月、1年评估1次。对于患者和家属满意度采用5级量表对其满意度进行衡量。“1”表示“很不满意”，“2”表示“不满意”，“3”表示“没有较明显的感觉”，“4”表示“满意”，“5”表示“很满意”。
要重点解决的技术关键问题
1、制定订病人出院随访信
组织临床经验丰富的副主任医师与副主任护师各2名，认真查阅资料，根据精神疾病特点，评估病人及家属需求，确定随访项目，制订简洁明了、方便病人和家属回复的随访信。
2、人员培训
回访科室护士长指定专门护理人员进行出院回访工作，对相关人员进行培训，内容包括精神疾病症状学知识、精神药物常见副反应及处理措施、精神疾病定期复诊要点、自杀行为的预防与干预措施、家庭服药指导、护士礼仪等。同时要求护士采取各种自学方式掌握心理学、社会学等边缘学科的相关知识，文明用语，礼貌服务。
3、具体实施
出院1-2月寄出节日（或生日）礼品：包括食品、体育锻炼用品、书籍、CD、饰品等，同时邮寄祝福信件、随访信和健康教育资料，了解病人在家治疗基本情况。1月左右电话回访病人和家属，了解病人坚持治疗情况和存在的问题，给予针对性的指导和帮助，制订家庭护理措施。针对每位病人的不同情况给予针对性的健康教育，如精神症状的识别、药物治疗的重要性、药物副反应的处理、疾病复发的征象、维持治疗的重要性等等各种精神疾病知识。与病人保持电话和通信联系，不定时询问病人的遵医情况，同时接受病人和家属的来电来信咨询，及时给予回复，提醒和监督病人遵医。
两组患者在遵医行为、复发率、患者及家属满意度方面差异有显著性
遵医行为：药物治疗、自我保健、社会功能锻炼、家庭干预、门诊随访、复查。
年龄、病程长短、文化程度、经济能力、家庭支持情况及患者对治疗的了解程度
| 
