参附在不同类型休克急救中对血压影响的研究

陈昊[1]  乔丽旻 张莉芬  李俊 王毅 奚希相  朱杰 周超

【摘要】目的：研究参附在不同类型休克急救中对血压影响的研究。结果：不同类型的休克组、不同剂量的初始多巴胺剂量组是否使用参附对于血压升高变化的影响均无统计学差异。低血容量性休克各多巴胺剂量组使用参附无统计学差异；血管源性休克0-2ug/kg.min组使用参附后血压水平升高较明显，但尚无统计学差异。心源性休克0-2ug/kg.min组使用参附后血压水平明显升高（p<0.05）。结论：参附在休克急救中有明确的升血压作用，在心源性休克的作用可能最好，在低血容量性休克容量未补足前常规剂量的参附可能无效果。心源性、血管源性休克患者可能能通过使用参附减少多巴胺的使用剂量。大剂量使用多巴胺合用参附对于血压改善可能没有作用。

To study the effect of Shenfu on first aid with the blood pressure at different types of shock

Chao Hao¹，Qi Li-Min  Zhang li-Fen, Li Jun，Wang Yi，Xi Xi-Xiang，Zhu Jie，Cui Yu-Kun Zhou Chao

Corresponding author: Zhou Chao email: redgog2000@sina.com

【Abstract】Objective: To study the effect of Shenfu on first aid with the blood pressure at different types of shock. Results: The different types of shock group, different doses of the initial dopamine dose group Shenfu for blood pressure changes were not statistically different. Hypovolemic shock dopamine dose group Shenfu no significant difference; vasogenic the shock 0-2ug/kg.min group Shenfu elevated blood pressure levels more obvious, but there is no significant difference. The Shenfu cardiogenic shock 0-2ug/kg.min group blood pressure levels were significantly increased (p <0.05). Conclusion: The parameters attached to the shock first aid in a clear rise in blood pressure, may be the best role of cardiogenic shock, hypovolemic shock capacity is not complement the former conventional-dose Shenfu may have no effect. Cardiac and vascular patients with cardiogenic shock through the use of Shenfu reduce the dosage of dopamine. High doses of dopamine combination of parameters attached to improve blood pressure may have no effect.

多巴胺作为抢救各类型休克的经典用药在临床大量使用，是维持休克患者血压水平的一线用药，但多巴胺剂量过大往往会引起周围及内脏血管收缩，并出现心率异常增快、尿量减少、增加心肌耗氧等副作用。目前已有大量的报道表明参附对于急性休克有一定的疗效[1] [2]，且参附在临床应用中不会出现心率增快、增加外周阻力、收缩重要脏器血管等副作用，但目前关于参附休克中疗效的研究观察的时间节点往往是几小时甚至是24小时以上，难以评估对于血压的直接影响，限制了参附在急救中的应用。故本研究通过对各型休克在使用不同剂量多巴胺及参附后半小时的时间节点进行观察，研究参附注射液对于休克急救中血压的直接影响。

1.      资料和方法

1.1一般资料：本研究已经本院伦理委员会批准，患者本人或家属签署知情同书休克诊断标准为内科学休克诊断标准[3] ：①存在发生休克病因；②有意识异常；③脉搏超过100次／min微弱或不能触及；④胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），四肢湿冷，皮肤出现花纹或粘膜苍白、发绀尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压低于10.64kPa（80mmHg）；⑥脉压差低于2.66kPa（20mmHg）；⑦如原有高血压者收缩压较原水平下降30％以上。符合①以及②③④中的两项和⑤⑥⑦中的一项者入组130例病人均为我院急诊来院患者，其中完全随机分为两组。对照组为单用多巴胺组62例，参附干预组多巴胺+参附组68例，男性71例，女性59例；年龄18—89岁。并根据休克起始环节分为三组，低血容量性休克51例，血管源性休克40例；心源性休克39例。一般资料差异无显著性(P>0.05)。

1.2 治疗方法：各组休克患者均根据诊疗常规给予患者吸氧，呼吸支持，镇痛补充血容量，纠正酸碱失衡及水与电解质平衡失调抗感染，并纠正心律失常以及心衰等综合治疗的基础上使用多巴胺以及参附，同时记录初始使用多巴胺的剂量。参附加多巴胺组病人在使用多巴胺基础上首次参附注射液(雅安三九药业有限公司生产)40ml静脉推注，15分钟后再次40ml静脉推注。多巴胺对照组组仅使用多巴胺并给予相同剂量的生理盐水。入组患者如在半小时内出现血压水平下降，立即停止观察增量使用多巴胺或者增加其他血管活性药物，并退出实验观察。

1.3 观察项目：记录入组患者一般情况以及休克的病因，记录多巴胺使用剂量以及治疗半小时后血压水平。

1.4 统计学处理：各组数据用      表示，应用SPSS17.0统计软件进行单因素方差分析以及t检验、方差分析。P<0.05认为差异具有统计学意义，P< 0.01为差异有非常显著性。

2.      结果

2.1 表1：各类型休克平均动脉压（MAP）上升情况

表1可见各种类型休克使用参附干预无统计学差异。

2.2表2：不同剂量多巴胺组平均动脉压（MAP）上升情况

表2可见各种剂量分组下使用参附干预无统计学差异。

2.3表3：低血容量多巴胺平均动脉压（MAP）上升情况

表3低血容量休克中各种剂量分组下使用参附干预无统计学差异。

2.4表4：血管源性休克多巴胺平均动脉压（MAP）上升情况

表4血管源性休克中各种剂量分组下多巴胺0-2ug/kg.min组使用参附干预血压水平有较明显升高，但和其它两组一样尚无统计学差异。

2.5表5：心源性休克多巴胺平均动脉压（MAP）上升情况

表5心源性休克中各种剂量分组下多巴胺0-5ug/kg.min组使用参附干预有统计学差异，其余各组无统计学差异。(*P<0.05)

3.      讨论

休克是急性组织灌注量不足而引发的临床综合征，是临床各种严重疾病中最常见的一种并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注受到严重的限制，继而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，因此休克最为主要的临床表现是血压下降。故在休克急救中最重要的观测指标就是血压，多巴胺是休克低血压急救治疗中广泛使用的药物。虽然但随着多巴胺剂量的增大，临床上容易出现恶心、呕吐、心悸、心动过速，甚至诱发恶性心律失常。同时静滴时如将多巴胺漏出血管外，可引起局部缺血坏死。但是作为急救治疗休克的基本用药目前仍必需使用，而本研究观察半小时后的短期血压水平变化可以尽量减少各种影响因素的干扰，可以明确参附对于血压的影响。

 参附注射液组方源自参附汤，用于益气温阳、回阳救逆、扶正固脱[4]。参附注射液在主要成分为乌头碱以及人参皂甙，乌头碱对α、β-肾上腺受体均有兴奋作用，对β-肾上腺受体有类似与异丙肾上腺素的作用，但因内在活性较低，升高血压作用不明显［5］。人参皂甙则具有双向调节血压作用［6,7］、能同时够提高心肌细胞膜三磷酸腺苷（ATP）酶活性，并减少心肌氧耗，改善心脏泵功能增加心脏输出［8］。药理研究及动物实验表明参附注射液具有显著增强心肌收缩力，增加心输出量，并能够降低血液粘稠度，改善局部微循环，升高血压，且对a、β1受体均有兴奋作用，并能降低外周血管、冠脉、脑血管阻力，增加冠脉和脑血流量。目前参附注射液已用广泛应用于各类休克、心衰[9] [10]。

在本研究中我们发现，不同类型的休克分组、不同剂量的多巴胺分组是否使用参附对于血压升高的影响均无统计学差异。但对于不同原因休克，在进一步对于多巴胺剂量分组后可以发现：低血容量性休克各多巴胺剂量组使用参附无统计学差异；血管源性休克0-5ug/kg.min组使用参附后血压水平升高较明显，但尚无统计学差异，其余两组无明显区别。心源性休克0-5ug/kg.min组使用参附后血压水平明显升高（p<0.05），其余两组无统计学差异。

多巴胺临床效应为剂量依赖性。小剂量时（每分钟按体重0.5－5μg/㎏），主要作用于多巴胺D1受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量增加；小到中等剂量（每分钟按体重5－10μg/㎏），可兴奋D1和β受体对心肌产生正性应力作用，收缩压升高、外周总阻力常无改变；大剂量时（每分钟按体重大于10μg/㎏），激动α受体为主，外周血管、肾和肠系膜动脉和静脉均收缩导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少 [11]。根据多巴胺的药理作用我们可以得知，多巴胺0.5－5μg/㎏组升血压效果不明显，与研究观察到临床情况同样符合，而在加用参附后心源性以及血管源性休克均有血压升高明显，心源性休克组特别明显。这可以说明参附在休克急救中有明确的升血压作用。

在根据不同休克起始环节分组后加用参附干预未能出现明显差异，同样根据不同剂量多巴胺分组后加用参附也未出现明显血压水平差异。这也说明了目前参附未能进一步提纯的情况下，暂时是无法替代多巴胺的升压血压作用，单独使用参附提高血压水平可能不会有满意的结果。

根据多巴胺剂量以及休克起始环节进一步分组后我们发现，心源性休克组0.5－5μg/㎏以及血管源性休克0-5ug/kg.min在加用参附后血压上升较明显的。而在低血容量性休克中无论是否使用参附均未出现明显血压上升，我们考虑该情况与患者来院时血容量尚未补足有关，只有在使用较大剂量多巴胺下收缩周围血管才能有效的升高血压。研究中我们发现心源性休克组及血管源性休克，特别是心源性休克在小剂量多巴胺下加用参附升压效果比较明显，而无论何种类型的休克在使用较大剂量（>5μg/㎏）后加用参附升压效果区别不明显。我们考虑多巴胺主要是通过增加心脏输出以及收缩外周血管达到升血压的作用[12]，参附在休克治疗中最主要的作用可能是通过减少心肌氧耗，改善心脏泵功能增加心脏输出，降低外周阻力并改善氧代谢[13]，这同样可能是心源性休克组0.5－5μg/㎏血压上升明显的主要原因。目前对于参附增加心脏输出的机制尚不能完全明确，可能参附作用的通路与多巴胺有所重合，均通过激动心脏受体β1增加心脏输出，两种药物同时作用，如使用较大剂量多巴胺可能以多巴胺作用为主，故未能观察到参附干预后的组间差异，如果能增加样本将5-10μg/㎏组组内进一步分组，有可能能观察到使用参附后血压组间的差异。同时参附具有的降低外周阻力和改善氧代谢的生理作用均不能在短时间内改善血压，相反大剂量多巴胺反而可能会抵消参附的降低外周阻力的作用。所以在使用较大剂量多巴胺下加用参附血压增高未出现组间差异。

4  结论

通过本研究，我们发现参附在休克急救中有明确的升血压作用，在心源性休克的作用可能最好，在低血容量性休克容量未补足前常规剂量的参附可能无效果。心源性、血管源性休克患者可能能通过使用参附减少多巴胺的使用剂量。大剂量使用多巴胺合用参附对于血压改善可能没有作用。

参考文献

[1] 孙淑荣 刘业清 王荣辉 参附注射液对严重脓毒血症和脓毒性休克早期复苏的干预研究[J].中国中医急症,2007;10: 1214-15.

[2]  丁宇栋 参附注射液联合多巴胺对休克患者血液流变学的影响及疗效观察[J] 山东医药2009;20：64-65

[3] 陈灏珠.实用内科学(M)，北京:人民卫生出版社，2005.254.

[4] 吴帆  参附注射液对休克早、中期治疗作用的临床观察[J]《中国中医急症》2006;1:44-45

[5] 沈映君主编.中药药理学.北京:人民卫生出版社，2000.862

[6] 王浴生.中药药理与应用.北京:人民卫生出版社，1983.16-24

[7] 郑虎昆主编.中药现代研究与应用.北京:学苑出版社，1997. 109-110

[8] 蓝庆荣，吴树勋，李兰芳，等.参附注射液对失血性休克家兔血乳酸和PCA的影响.中成药研究，1993，5（4）:13

 [9] 唐子人 李春盛  参附注射液对低血容量休克血流动力学及氧输送的影响[J] 《中国病理生理杂志》2005;10: 1954-57

[10] 伍德军 邓玉艳  参附注射液治疗肺源性心脏病顽固性心力衰竭32例[J]《中国中医急症》2011;12：2022-23

[11] G Van den Berghe, F de Zegher, P Lauwers ,et al. Growth hormone secretion in critical illness: effect of dopamine. [J] The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1979(4):1141

[12]Jonas Beregovich, M.D,Christian Bianchi, M.D, Shirley Rubler,et al. Dose-related hemodynamic and renal effects of dopamine in congestive heart failure[J]. American Heart Journal.1974(5): 550–557

[13] 殷文朋  李春盛 参附注射液对犬心源性休克血流动力学及氧代谢影响

《第十二届全国复苏与中毒学术会议论文汇编》[C].大连：2007