成都中医药大学 中医学本硕在读生 夏宛廷[1][1]
指导老师 曾倩
【摘要】安神类中药是传统中药的重要组成部分，具有特殊的性味、归经、功效及应用特点,对在临床上治疗失眠起着举足轻重的作用。失眠是妊娠期较常见的症候之一，主要表现为受孕后睡眠时间、深度不足，睡眠质量不高,即“不寐”、“不得眠”或“目不瞑”。治疗失眠的方药很多，包括黄连阿胶汤、交泰丸、栀子豉汤、归脾丸等，本文欲将研究重点放在单味安神类中药的选用上。由于妊娠期失眠的易发与其生理密切相关，使用安眠类中医药应考虑母体及子代的安全，故谨慎选用安全可靠的安神药尤为重要。本文通过搜集治疗妊娠期失眠的相关古今医案，以及现代临床试验研究结果，总结举偶几味安神药在妊娠期运用的安全性和有效性，以便临证参考和选用。
【关键词】安神药 妊娠失眠 应用 禁忌
《沈氏女科辑要》云“妊娠病源有三大纲：一曰阴亏。人身精血有限，聚以养胎,阴分必亏。二曰气滞。腹中增一障碍，则升降之气必滞。三曰痰饮。人身脏腑接壤，腹中遽增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰饮。”孕后经血聚下以养胎,常阴血不足，阳气有余，易心神失养，虚火扰神而失眠。临床上妊娠期失眠的病机主要有阴虚火旺、心脾两虚等。
1.安眠药应用举偶
1.1酸枣仁
酸枣仁，又名山枣、别大枣、刺枣。性:平,味:甘、酸,入肝、胆、心经,功效:安神宁心、补肝生津，主治:虚烦不眠、惊悸多梦、体虚多汗、津伤口渴等症。 内服：煎汤，2～5钱；或入丸、散。《本草纲目》载，枣仁“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之症；生用疗胆热好眠，皆足厥阴少阳药也。”《别录》云:”主烦心不得眠”。《金匮要略》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”《本草汇言》载：敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。
《百灵妇科传真》中记载治疗子烦的医案：张某，女，30岁。自孕3个月余始，出现心中烦闷，坐卧不宁，失眠多梦。方：知母15g，麦冬15g，生地20g，白芍15g，竹叶15g，豆豉10g，石菖蒲10g，栀子10g，酸枣仁10g。5剂，水煎服，日1剂。二诊：服药后，烦躁大减，其余诸证减轻。继以上方加减调治1周后症状消失。《门成福妇科经验精选》中记载医案：葛某，27岁，妊娠6个月。半月来心情烦躁，五心烦热，失眠，口干舌燥等。经诊断为心火偏亢，热扰神明之子烦。治疗宜养阴、清热、安胎。方用：生、熟地黄各25g，麦冬25g，酸枣仁25g，竹茹12g，阿胶珠15g，玉竹15g，川续断25g，桑寄生25g，黄芩12g，栀子10g。服上药6剂后，好转，烦躁得止。孙鲁川【1】治疗妊娠恶阻，医案：耿某，女， 28，怀孕3个月，恶心呕吐，虚烦不得安寐，精神萎靡等。方用霜桑叶12g、青竹茹12g、丝瓜络9g、生酸枣仁25g、生姜3片。水煎两边，1日2次，温服。服药3剂痊愈。黄蒙宇【2】用天王补心丹加减，治妊娠失眠属阴亏血燥者：生地10g，玄参15g，生白芍15g，地骨皮15g，熟地10g，麦冬15g，百合15g，酸枣仁10g，柏子仁6g，五味子5g，远志5g，黄芩10g，苏梗10g，砂仁6g治疗妊娠失眠。每日1剂，服3剂后睡眠明显改善，再服7剂告愈。后足月顺产一男婴，母子安康。又用温胆汤加减，治妊娠失眠属痰热内扰者：龙骨15g，生牡蛎15g，姜半夏6g，陈皮6g，竹茹10g，茯苓10g，枳壳6g，焦山栀15g，黄芩10g，枇杷叶15g，酸枣仁6g，苏梗10g，治疗妊娠失眠，治以清热化痰，和中安神。清淡饮食，忌辛辣，后顺产一女婴，母女安康。疗效满意。治妊娠失眠属心脾两虚者用归脾汤加减：党参15g，炙黄芪15g，炒白术15g，山药15g，茯苓10g，生地6g，酸枣仁6g，当归6g，木香6g，远志6g，制首乌15g，砂仁6g治疗妊娠失眠。服7剂睡眠改善，胃纳增多，予增加补肾安胎药物再服14剂，后顺产一男婴，母子安康。
按：酸枣仁主要功效是养心益肝安神敛汗。《百灵妇科传真》和《门成福妇科经验精选》中记载医案分别用以针对治疗子烦（子烦：孕妇时烦名子烦——《医宗金鉴》）中出现的失眠多梦症状。笔者加入安神药酸枣仁，意在安神除烦。孙鲁川治疗妊娠恶阻伴见虚烦不得安寐，加味酸枣仁，意在补虚除烦安神。黄蒙宇分别运用含有酸枣仁的加减方：天王补心丹、温胆汤、归脾汤，来治疗妊娠失眠，效佳。上述四个医案分别运用加入酸枣仁以配合治疗妊娠失眠、及子烦和先兆流产中出现的失眠现象。体现了酸枣仁安神功效的显著；同时也提示，对妊娠期妇女使用酸枣仁这味中药是安全的。即证明了酸枣仁在妊娠期使用的安全性和有效性。
1.2夜交藤
夜交藤，又名棋藤、首乌藤味甘，微苦，性：平。归心、肝。功效：养心安神，祛风通络。虚烦不眠，血虚身痛、风湿痹痛。夜交藤具有养血安神作用，用于阴虚血少所致的失眠。《本草正义》：“治夜少安寐”。 《饮片新参》：养肝肾，止虚汗，安神催眠。
《泊庐医案》胎前章节中记载医案：林某，三十二岁。怀孕八月，胎动不安，心跳夜不安寐等。方：细枝石斛，杭白芍，首乌藤，抱茯神，旱莲草，女贞子，生地炭，酸枣仁，粉草，桂圆，四制香附，柠檬皮，桔子芩。《班秀文妇科医论医案选》中记载治疗脾肾亏虚，胎元不固之滑胎后再孕，伴见汗出难寐，神疲困倦等，方用：太子参15g，云茯苓10g，白术10g，浮小麦20g，佛手花10g，竹茹6g，砂仁2g，白芍10g，夜交藤20g，炒枣仁10g，红枣10g。七剂。药后诸证减，足月顺产。康晴【3】治疗先兆流产，用健脾补肾安胎方加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，川断、杜仲、桑寄生各15g，菟丝子、苎麻根、仙鹤草各30g，连房炭10g，黄芩、双钩藤、柏子仁、酸枣仁各10g、夜交藤15g，莲子心6g。程桂真【4】用保阴煎加减方治疗先兆流产属肾阴虚伴心烦少寐者，方药： 生地黄12，地骨皮12，麦冬12，何首乌12，桑寄生12，黄芩10，白芍10，桑叶10，墨旱莲15，苎麻根15，玉竹20，甘草3，夜交藤12，酸枣仁9。水煎服，每日1剂，分2次早晚口服，连续服用，效佳。另外，马大正【5】运用夜交藤，治疗妊娠转筋。正如《本草正义》言：“频湖止称茎叶治风疮疥癣，作汤浴甚效，今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳。”
按：夜交藤功效养心安神，祛风通络。《泊庐医案》运用夜交藤治疗胎动不安症见夜不安寐。《班秀文妇科医论医案选》运用夜交藤治疗妊娠难寐。程桂真用保阴煎加味夜交藤等中药，来治疗先兆流产伴心烦少寐者。康晴在用健脾补肾安胎来治疗先兆流产时，加味夜交藤，说明了夜交藤运用于妊娠期妇女的安全性。上述四个医案体现了夜交藤针对妊娠期失眠现象治疗的安全性和有效性。
1.3远志
远志，别名：棘菀、细草、小鸡腿等。性:温，味:苦、辛。归心、肾、肺经。功效：宁心安神、祛痰利窍、消散痈肿。心神不宁，癫痫惊狂，咳嗽痰多，痈疽疮毒，乳房肿痛。临床应用生远志、制远志和蜜远志三种饮片规格，以制远志为主。对胃有刺激，常蜜炙。《名医别录》：定心气，止惊悸。 《药性论》：治心神健忘，坚壮阳道，主梦邪。《滇南本草》：养心血，镇惊，宁心，散痰涎。《本草正》：远志，功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦，壮阳益精，强志助力。《女科指掌》中用安胎饮加减活法治疗不眠惊悸属于心，怔忡虚烦汗不禁。
《竹林寺女科》中记载治疗妊娠怔忡，证见：妊娠心神脉乱，惊悸不安，夜卧不宁，恍惚气触者，血少神虚而心不宁者，宜益荣汤。方：远志肉，黄芪，酸枣仁，柏子仁，当归，人参，茯神，白芍，紫石英，木香，甘草。《钱伯煊妇科医案》中记载医案：龚某，28岁，妊娠6个月，胎动不安服药后出血已止，复诊证见夜来少寐等。方：干地黄12g，当归9g，白芍9g，阿胶珠12g，生龟板15g，川断15g，杜仲15g，山药9g，桑寄生12g，远志6g, 4剂。又有医案：王某，成人，已婚。西医诊断先兆子痫。血压高，剧烈头疼，夜寐不安。方：当归9g , 白芍9g, 天麻6g,钩藤9g, 朱茯苓12g, 远志6g, 白薇9g, 桑寄生12g，1剂。服药后，血药较平，头痛亦减，睡眠可。《施今墨妇科经验集》记载医案：高某，29岁，患喘息病已8年。现又怀孕3个月，喘息发作，自汗，心跳，睡眠乱梦纷纭。方：云茯苓6g，桑白皮3g，橘红5g ，桑叶5g ，橘络5g ，北细辛1g，紫菀5g，车前子6g，五味子3g，炙白前5g，车前草6g，生银杏12枚，炒远志6g，白杏仁5g，苦桔梗5g，炒枳壳5g，甘草梢2g。冯宗文【6】运用解郁定神汤：夜交藤30g、酸枣仁25g、远志10g、知母10g、生地10g、当归10g、茯苓10g、甘草6g、生龙骨30g、生牡蛎30g。清热除烦、养血安神，治疗妊娠期心烦失眠，多梦不宁 头晕头痛。
按：《竹林寺女科》用远志治疗妊娠怔忡见惊悸不安，夜卧不宁。《钱伯煊妇科医案》、《施今墨妇科经验集》以及冯宗文的解郁定神汤中加味运用远志，来治疗妊娠少寐失眠。上述四个医案体现了远志针对妊娠期失眠现象治疗的安全性和有效性。
1.4、合欢皮
合欢皮，别名合昏皮，夜合皮，合欢木皮。性;平,味:甘、辛。归心、肝、肺。功效：解郁安神、活血消肿。治疗：心神不宁，跌打骨折、血瘀肿痛，肺痈、疮痈肿毒。《神农本草经》记载：“合欢，味甘平。主安五脏，利心志，令人欢乐无忧……生山谷。”清《本草求真》云：“合欢皮。合欢因何命名，其服之脏腑安养，令人欢欣怡悦，故以欢名。”
《浙江药用植物志》治心烦失眠，用合欢皮9g，夜交藤15g。水煎服。《本经》云:“安五脏、和心志、令人欢乐无忧”。《养生论》云:“合欢蠲忿, 萱草忘忧”。《本草汇言》又载：“合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也”。《本草求真》：“合欢，气缓力微，用之非止钱许可以奏效，故必重用久服，方有补益怡悦心志之效矣，若使急病而求治即欢悦，其能之乎？” 南川《常用中草药手册》：治心气躁急、失眠及筋挛。药理研究其主要成分合欢催产素有收缩子宫的作用：其对豚鼠或人的子宫处于安静时，可引起收缩，而在子宫有自动活动时，则可增进其收缩力或频率。对不麻醉的各种动物，在妊娠的各个时期，给予合欢催产素皆可于12小时内引起流产。据报道，在东非将此植物用于引产或流产。
黄晓敏等【7】研究汇总生殖毒发现具有生殖毒的药物可以分为以下三种：影响男性生殖机能的天然药物，影响女性卵巢功能的天然药物，影响妊娠的天然药物；而第三种又包括了胚胎毒性，胎盘毒性，抗孕酮作用及兴奋子宫。有研究表明【8,9】：就胚胎毒性而言，合欢皮冷水提取物具有显著的抗生育作用,羊膜腔内给药可使中孕大鼠胎仔萎缩, 色泽苍白而终止妊娠。就胎盘毒性而言，合欢皮抗生育有效成分为皂苷。其抗早孕作用机理可能在于杀伤胚胎的滋养层细胞。就兴奋子宫而言，人妊娠子宫肌条在合欢皮提取液作用下,收缩力及振幅均显著增加,而收缩频率明显减少。蔚冬红【10】等研究发现合欢属多种植物的树皮均具有显著的兴奋子宫和致流产作用 ,如楹树 A. chinensis 所含三萜皂苷于妊娠各期间给药均可引起动物流产 ,对豚鼠或人的子宫有显著的兴奋作用。山合欢 A. kalkora树皮所含皂苷对大鼠也有抗着床和抗早孕等作用。苗明三【11】等研究发现，合欢皮(合欢总苷)的抗早孕作用在于杀伤胚胎滋养层细胞。
合欢皮对生殖系统毒性的实验研究结果表明：其在妊娠方面的作用是相对的，为此应避免妊娠期患者使用合欢皮；同时因其收缩子宫也为引产和药物流产等提供了新的线索。
2. 讨论
综上，妊娠失眠是孕妇常见的疾病，且可导致许多不良结果甚或影响胎儿正常发育。由于妊娠的生理特性，并非所有的安神药都适用于妊娠期女性，故应谨慎使用安眠类药物。本文就针对治疗妊娠期失眠的单味药的选择运用，列举了较常用的四味药，其中酸枣仁、远志、夜交藤三味为妊娠失眠常用药，其安全性和有效性均高；而, , , 合欢皮因其现代研究表明具有生殖毒，在妊娠方面的作用犹如一把双刃剑：一方面可以指导医生在临床用药时有效避免对妊娠期患者使用合欢皮；另一方面，它也为引产和药物流产等提供了新的线索。
总之，临床上对妊娠失眠的中医药治疗，仍应始终以中医理论为核心，遵循祖国医学的整体观念，运用哲学思维、强调功能联系，在辨证论治的基础上，结合现代相关实验研究，在临床应用中不断继承和创新，达到临床用药的安全性与有效性最大化。
参考文献
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