姓名：             性别：       年龄：        (岁)

年级：            籍贯：       婚姻状况：

专业：         

填表日期：     年   月   日

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。

   1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

    (1)一个也没有      （2） 1—2个

    (3)3—5个         （4） 6个或6个以上

2．近一年来您：(只选一项)

    (1)远离家人，且独居一室。

    (2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

    (3)和同学、同事或朋友住在一起。

    (4)和家人住在一起。

3．您与邻居：(只选一项)

    (1)相互之间从不关心，只是点头之交。

    (2)遇到困难可能稍微关心。

    (3)有些邻居都很关心您。

    (4)大多数邻居都很关心您。

4．您与同事：(只选一项)

    (1)相互之间从不关心，只是点头之交。

    (2)遇到困难可能稍微关心。

    (3)有些同事很关心您。

    (4)大多数同事都很关心您。

5．从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)

   无    极少    一般   全力支持

A．夫妻(恋人)

B．父母

C．儿女

D．兄弟妹妹

E．其他成员(如嫂子)

6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

   (1)无任何来源。

   (2)下列来源：(可选多项)

A． 配偶；   B．其他家人；  C．朋友    D．亲戚；  E．同事； F．工作单位；

G．党团工会等官方或半官方组织； H．宗教、社会团体等非官方组织； I．其它(请列出)

7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

   (1)无任何来源。

   (2)下列来源(可选多项)

A．配偶；   B．其他家人；   C．朋友    D．亲戚  ；E．同事  F．工作单位；

G．党团工会等官方或半官方组织    H．宗教、社会团体等非官方组织；

I．其它(请列出)

8．您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)

   (1)从不向任何人诉述。

   (2)只向关系极为密切的1—2个人诉述。

   (3)如果朋友主动询问您会说出来。

   (4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

9．您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)

   (1)只靠自己，不接受别人帮助。

   (2)很少请求别人帮助。

   (3)有时请求别人帮助。

   (4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

10．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)

   (1)从不参加

   (2)偶尔参加

   (3)经常参加

   (4)主动参加并积极活动。

   量表计分方法：第1-4，8-10条：每条只选一项，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分，第5条分A、B、C、D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1-4分，第6、7条如回答”无任何来源“则计0分，回答“下列来源”者，有自己个来源就计几分社会支持评定量表分析方法：总分：即十个条目计分之和，客观支持分：2、6、7条评分之和，主观支持分：1、3、4、5，条评分之和，对支持的利用度：第8、9、10条

   该量表用于测量个体社会关系的3个维度共10个条目：有客观支持（即患者所接受到的实际支持），主观支持（即患者所能体验到的或情感上的支持）和对支持的利用度（支持利用度是反映个体对各种社 会支持的主动利用,包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况）3个分量表,总得分和各分量表得分越高,说明社会支持程度越好。