周忠义  谢晓红 田佳

海南省人民医院重症医学科 海南省 海口市 570311

作者：周忠义，男，1973-10，大学本科，海南省人民医院重症医学科，副主任医师

【摘要】目的 观察纤维支气管镜行上呼吸道分泌物吸引对有创机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎的预防效果。方法 选取2011年10月-2013年10月行机械通气的患者120例作为研究对象;将其随机分为观察组和对照组,对照组采用常规一次性吸痰管进行上呼吸道分泌物吸引,实验组采用在常规法基础上加用经鼻纤维支气管镜行上呼吸道分泌物吸引。观察两组患者第一周呼吸机相关性肺炎发生率、第一周呼吸机支持时间、第一周一次性吸痰管使用数量、第一周鼻粘膜损伤率、总呼吸机支持时间、14天成功脱机率、住院28天病死率。结果 对照组患VAP的发生率为40%,而观察组患者VAP的发生率为13.3%,差异有统计学意义(P﹤0.05)，观察组机械通气时间、14天成功脱机率、住院28天病死率及鼻粘膜损伤发生率比对照组差异有统计学意义(P﹤0.05)。结论 按需有效吸引上呼吸道分泌物对呼吸机相关性肺炎的预防十分关键,经鼻纤维支气管镜上呼吸道分泌物吸引能明显降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短呼吸机支持时间，增加14天成功脱机率，减少住院28天病死率、第一周一次性吸痰管使用数量及鼻粘膜膜的损伤率，值得临床应用推广。

【关键词】 纤维支气管镜；上呼吸道分泌物吸引； 机械通气； 预防； 呼吸机相关性肺炎； 

A clinical study of sucking out the upper respiratory tract secretions by the fiber bronchoscope for prevention of ventilator associated pneumonia

[Abstract] Objective:To study the effect of sucking out the upper respiratory tract secretions by the fiber bronchoscope on the incidence of the ventilator associated pneumonia  in patients receiving mechanical ventilation. Methods: 120 patients  under  mechanical ventilatio as the research subject  from  October 2011 -October 2013 were randomly divided into the observation group and the control group. The control group were sucked out the upper respiratory tracts by disposable suction tube conventionally, and the observation group were combined with transnasal fiberoptic bronchoscopy puls. The incidence of ventilator-associated pneumonia in the first week, the ventilator support time in the first week, the number of disposable sputum suction tube used in the first week, the rate of  nasal mucosa damage in the first week, the total ventilation support hours, the success rate of 14 days of takeing off artificial respiration and  the mortality rate of 28 days of hospitalization in the two groups were obsered. Results: Incidence of VAP was 40% in control group and 13.3% in the observation group, a difference that was statistically significant(P﹤0.05). There were statistical differences between the observation group and the control group in the mechanical ventilation time rate, the success rate of 14 days of takeing off artificial respiration, the mortality rate of 28 days of hospitalization and the rate of  Nasal mucosa damage(P < 0.05).  Conclusion:  It is crucial to suck out the upper respiratory tract secretion of the prevention to the ventilator associated pneumonia as needed. Sucking out the upper respiratory tract secretions by the fiber bronchoscope reduced the incidence of the ventilator-associated pneumonia,  shortened  the ventilation support time, increased  the success rate of 14 days of takeing off artificial respiration, reduce the mortality rate of 28 days of hospitalization and the rate of  Nasal mucosa damage and the number of disposable sputum suction tube used in the first week, is worthy of clinical application.

[keyword] fiberoptic bronchoscopy;  the upper respiratory tract secretions; ventilation; prevention; ventilator-associated pneumonia

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的发生使病情复杂并增加患者病死率、延长住院时间、加重患者的经济负担和痛苦。目前认为预防VAP是降低病死率及医疗费用的重要途径。返流的胃内容物和口腔分泌物误吸被认为是VAP的重要发病机制，防范误吸能明显减少呼吸机相关性肺炎发生率。由于上呼吸道的特殊解剖结构、气管导管和鼻胃管的妨碍，常规一次性吸痰管盲目吸引无法彻底清理上呼吸道分泌物，气囊上滞留物引物引流也常因引流不畅效果不理想，本科室采用经鼻纤维支气管镜行上呼吸道分泌物吸引的方法及时彻底吸引上呼吸道分泌物，明显减少呼吸机相关性肺炎的发生率、缩短呼吸机支持时间，增加14天成功脱机率，减少住院28天病死率及鼻粘膜的损伤率，现报道如下。

临床资料：

1.1一般资料 我院ICU 2011年10月～2013年10月收治各种行有创机械通气48h以上的患者120例，基础病分别有重型颅脑损伤、重症腹腔感染、重症急性胰腺炎、脑卒中、消化道大出血、脓毒血症、心肺脑复苏术后等，其中气管插管96例、气管切开24例。纳入标准：气管插管或气管切开行机械通气超过48 h，并且气管插管或气管切开行机械通气前未发生肺部感染及鼻窦炎。将符合纳入标准的研究对象随机分为2组：实验组入选病例60例,其中男52例、女8例。对照组入选病例60例，其中男50例、女10例。两组患者在年龄、基础病、APACHEⅡ评分、第一周呼吸机支持时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法  对照组采用常规一次性吸痰管进行上呼吸道分泌物吸引，观察组采用在常规法基础上每天行经鼻纤维支气管镜上呼吸道分泌物吸引1次。

1.3观察指标及评价标准  连续7d观察和评价两组患者发热、下呼吸道痰量、肺部啰音、外周血白细胞计数、胸片、痰培养结果及鼻腔粘膜出血情况。以鼻腔粘膜损伤显性出血计为鼻粘膜损伤。VAP诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南。观察指标：第一周呼吸机相关性肺炎的发生率、第一周呼吸机支持时间、第一周一次性吸痰管使用数量、第一周鼻粘膜损伤率、总呼吸机支持时间、14天成功脱机率及住院28天病死率。

1.4统计学处理 应用SPSS l2.0软件包对两组数据进行t检验和x²检验，以P﹤0.05为差异具有显著性。

2结果

2.1两组患者第一周呼吸机支持时间、第一周吸痰管使用数量、第一周VAP发生率比较（见表1）

两组患者第一周呼吸机支持时间，观察组5.2±2.6天比对照组5.4±3.7 天，差异无统计学意义(P＞0.05)。第一周吸痰管使用数量，观察组24±4天比对照组30±6 天，差异有统计学意义(P＜0.05)。第一周VAP发生率，观察组13.3%比对照组40%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1两组患者第一周呼吸机支持时间、第一周吸痰管使用数量、第一周VAP发生率比较

注 与对照组比较^△为P<0.05

2.2两组患者总呼吸机支持时间、14天成功脱机率、28天住院病死率、鼻粘膜损伤率比较（见表2）

两组患者14天成功撤机率，观察组96.7%比对照组90%，差异有统计学意义(P＜0.05)。总呼吸机支持时间，观察组9.5±2.6天比对照组15.3±3.4 天，差异有统计学意义(P＜0.05)。28天住院病死率，观察组1.7%比对照组3.3%，差异无统计学意义(P＞0.05)。鼻粘膜损伤率，观察组,10%比对照组18.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2两组患者总呼吸机支持时间、14天成功脱机率、28天住院病死率、鼻粘膜损伤率比较

注 与对照组比较^△为P<0.05

3讨论  

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是ICU最常见的院内获得性感染，发病率为6%~52%,特殊情况下可达到76%，病死率高达30％～50％[1][2]。VAP一旦发生明显增加危重病患者的病死率和住院成本，其预防与治疗是重症医学发展过程中需要克服的挑战。加强预防可能是控制该病流行、降低病死率最重要的措施。有创机械通气患者经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，约3~15ml 左右，每0.lml囊上滞留物带细菌约10亿个。Van[3]研究指出口咽部定植菌在VAP发病机制中起关键作用。尽管目前普遍使用低压高容气囊气管导管，充盈后可封闭气道，无需定时放气，对预防误吸有一定作用，但随患者在翻身、吸痰 、咳嗽、气囊充气不足、漏气的时候，滞留物均可由气囊与气管管壁之间的间隙进入下呼吸道，导致VAP的发生。口咽部富含定值菌的分泌物进入声门下至微渗漏、误吸是发生VAP的重要原因，很多研究表明有效清除声门下滞留物可显著减少VAP的发生[4][5]][6][7]。声门下分泌物引流者VAP发生率 3 0 .0 %比无声门下分泌物引流者VAP发生率5 1 . 6 %明显下降，日引流量>2 0 m l作为有效标准，2 3例引流有效的患者V A P发生率为8 . 7 %，引流无效的 7 例患者 V A P 发生率高达 5 7. 1 %，证明有效的声门下分泌物引流是预防 V A P 的重要措施 [8]。

有创机械通气患者声门下气囊上方滞留物来自上呼吸道，故鼻-咽-气囊上方滞留物的被动清除对预防VAP非常重要，但经口气管插管、鼻胃管增加了护理的难度，常规口腔护理、按需一次性吸痰管鼻口咽腔吸引、可冲洗气管插管实施囊上滞留物引流等措施对减少囊上滞留物预防VAP有一定程度的作用，但VAP的发病率仍然高达38.9％。Muscedere等[9]对相关文献进行分析后认为通过可冲洗气管插管实施囊上滞留物引流可以降低VAP的发生率，促进临床的治疗效果。

    本研究显示有创机械通气第一周每天一次经鼻纤维支气管镜行上呼吸道分泌物吸引与使用一次性吸痰管吸引上呼吸道分泌物比较，第一周内VAP的发生率降至13.3％，总机械通气时间、14天成功脱机率、住院28天病死率、第一周一次性吸痰管使用数量、鼻粘膜损伤率等指标均明显优于对照组，效果显著。原因可能是经鼻纤维支气管镜行上呼吸道分泌物吸引更充分彻底，减少了胃液和囊上滞留物的误吸及一次性吸痰管盲目吸痰导致的鼻粘膜损伤。纤维支气管镜上呼吸道管理的优点是：①它能直视鼻咽喉黏膜水肿、出血、糜烂以及分泌物情况，视野清晰，充分、彻底清除鼻-咽-气囊上方滞留物；②纤维支气管镜明视下吸引减小鼻咽喉黏膜损伤、出血、糜烂感染；③使用支气管镜吸痰减少了应用普通吸痰管盲目吸痰的次数，间接地减少了病原菌通过医务人员的手传播的风险。

加强预防是控制VAP发病降低病死率的重要环节，但由于VAP的预感因素不单单是误吸一项，故临床上强调综合防治，目前公认的是集束化方案[10]:严格掌握机械通气适应症，积极创造条件尽快撤机拔管对于预防VAP的发生具有重要意义;避免插管脱落或反复插管加强无菌护理操作及隔离措施严格消毒器械落实手卫生;合理选择抗生素强有力的广谱抗菌素并进行降阶梯治疗以保证疗效及防止耐药菌产生;采用半卧体位及完善而有效的气道管理减少囊上分泌物误吸;使用硫糖铝保护胃粘膜防止应激性溃疡;加强患者的营养支持积极维护内环境稳定以及使用免疫调节剂等等。总之，经鼻纤维支气管镜协助上呼吸道管理尽管只是VAP综合防治措施的一部分，但其与一次性吸痰管吸痰相比效果确切、安全有效、技术先进，值得临床推广。

参考文献

【1】Koenig SM,Truwit JD.Ventiiator-associated pneumonia diagnosis,treatment,and preventment [J].Clin Microbiol,2006,19(4) 637-657

【2】程义局，闻心培．呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析[J]．贵阳医学院学报，2008，33(5)：497

【3】Van Nieumenhoven CA，Buske，Bergmans Dc，et a1．Oral decontamination is cost--saving in the prevention of ventilator associated pneumonia in intensive care units[J]．Crit Care Med，2004，32(1)：126

【4】刘明华，张庆玲呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J]．中华医院感染学杂志．2004，14(1)：116

【5】杨秀芬，闾锡新．气囊上滞留物引物引流对呼吸机相关肺炎的相关性研究[J]中国呼吸与危重监护杂志，2005．4(4)：271-274

【6】王文菊,胡苏萍,杨炯.呼吸机相关性肺炎的临床分析 [J].武汉大学学报 医学版,2006,27(3) 413-414.

【7】郝春艳，孙谨，李霞．鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展．护士进修杂志，2009，24(16)：1454—1456．

【8】郑瑞强,林华等, 声门下分泌物引流预防呼吸机相关性肺炎的临床研究, [J]. 中国危重病急救医学.2008,20(6):338-340

【9】Muscedere J，Rewa O，Mekechnie K，et al.Subglottie secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia：A systematic review and meta-analysis[J]．Crit Care Med，2011．39(8)：1985-1991．

【10】管向东，刘紫锰，2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》—目标性治疗的解读.[J]中华医学杂志，2014,94（5）：333-334