王啸  龙涛  白蓉蓉

天津市职业病防治院（工人医院）ICU  天津  300011

摘要：目的：分析血液灌流联合持续床边血液滤过在有机磷中毒抢救中的临床效果。方法：选择在本院接受住院治疗的有机磷中毒的患者作为研究对象，随机分为接受常规内科治疗的对照组患者及接受血液灌流联合持续床边血液滤过的观察组患者，比较接受治疗前后两组患者的基本住院情况、炎性细胞因子水平、并发症发生情况等差异。结果：1）观察组患者接受血液灌流联合持续床边血液滤过治疗后的各项炎性细胞因子水平均明显低于对照组患者（P<0.05）；2）观察组患者接受治疗后的昏迷苏醒时间、机械通气时间、ChE恢复时间、总住院时间均显著低于对照组患者（P<0.05）；3）观察组患者接受治疗后的各项并发症发生率均明显低于对照组患者（P<0.05）。结论：血液灌流联合持续床边血液滤过可以有效改善有机磷中毒患者的病情、降低炎症水平，同时有效减少并发症的发生，具有积极的临床意义。

关键词：有机磷中毒；血液灌流；床边血液滤过

Effect of hemoperfusion combined with bedside hemofiltration on organophosphate poisoning rescue

WANG Xiao

Tian Jin Prevention and Treatment Center for Occupational Diseases (Tian Jin Worker’s Hospital ) ,Tian Jin 300011

Abstract: Objective:To analyze the Effect of hemoperfusion combined with bedside hemofiltration on organophosphate poisoning rescue.Methods:Choosed organophosphate poisoning patients in hospital as research subjects,randomly divided into control group received conventional medical therapy and observation group received bedside hemoperfusion combined with continuous hemofiltration,compared Basic hospitalization,inflammatory cytokine levels, complications.1)observation group patients’ results recovery time,duration of mechanical ventilation,ChE recovery time,hospital stay time were significantly lower than control group patients(P<0.05)2)observation group patients’ various inflammatory cytokines levels after treatment were significantly lower than control group patients(P<0.05);3)observation group patients’ complication rate was significantly lower than control patients(P<0.05).Conclusion: hemoperfusion combined continuous bedside hemofiltration organophosphate poisoning can effectively improve the patient's condition and reduce the level of inflammation , while effective in reducing the incidence of complications , with positive clinical significance.

Keywords: Organophosphate poisoning; Hemoperfusion; Bedside hemofiltration

急性有机磷农药中毒在临床中较为常见，若救治不及时患者死亡率较高。常规内科抢救使用的阿托品及胆碱酯酶复能剂虽可缓解患者病情，但是对于最终治疗结局的逆转作用不佳，究其原因可能与患者血液中已经被吸收的有机磷无法有效去除关系密切^[1]。因此有学者推荐在常规内科治疗基础上，加入血液净化方法，通过过滤剔除血液中高浓度的致病物质，恢复患者的正常内环境，最终达到治疗疾病的目的。本次研究将具体对血液灌流联合持续床边血液滤过在有机磷中毒抢救中的临床效果进行分析，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择于2011年4月至2014年4月间在本院接受住院治疗的急性有机磷农药中毒患者112例作为研究对象，均符合WHO制定的有机磷中毒的相关诊断标准，全血胆碱酯酶活力低于30%，临床具有肺水肿、昏迷等表现，均为口服有机磷农药。按照随机数表法将所有入组患者分为：接受常规内科治疗的对照组、接受血液灌流联合持续床边血液滤过治疗的观察者，每组各56例。观察者患者中男性24例，女性32例，年龄23-72岁，平均（43.18±8.43）岁，其中敌敌畏中毒21例，1605农药中毒12例，乐果中毒14例，敌百虫中毒9例；对照者患者中男性27例，女性29例，年龄25-71岁，平均（44.31±8.27）岁，其中敌敌畏中毒20例，1605农药中毒10例，乐果中毒15例，敌百虫中毒11例。两组患者的基线资料无明显统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

对照组患者接受常规内科治疗，具体如下：院前急诊行催吐处理，入院后常规洗胃至无有机磷味道；使用活性炭常规导泻吸附残留毒物。所有患者均早期反复给予阿托品及解磷定（阿托品总量10-1260mg，前3-12h治疗达阿托品化，持续24h后逐步减量），同时给予足量胆碱酯酶复能剂。常规抗感染、预防要应激性溃疡，足量补液并使用血管活性药物稳定循环。

1.2.2 观察组

观察组患者在常规治疗基础之上，加入血液灌流联合持续床边血液滤过治疗，具体如下：血液灌流：穿刺右股静脉建立静脉通路，使用YTBP-21血泵加入一次性炭肾，首次肝素剂量1mg/kg，以后每小时追加10mg，控制灌流速度在100-200ml/min，控制灌流总时程2-6h/次，炭肾2h更换一个。灌流过程中酌情补充阿托品，定时监测血常规、凝血常规。血液滤过：置换液2000-3000ml/h，血流量150ml/min，透析时间6h，血流量200ml/min。进行血液灌流治疗2-3h后再单独透析6-8h。

1.3 观察指标

1.3.1 基本住院情况

两组患者接受不同治疗方式后，比较其基本住院情况，具体包括昏迷清醒时间、机械通气时间、ChE恢复时间、总住院时间。

1.3.2 炎性细胞因子水平

患者接受治疗前以及治疗后3天，分别抽取清晨空腹外周静脉血，采用ELISA法测定炎性细胞因子水平，包括TNF-α、IL-6级hs-CRP。

1.3.3 并发症发生率

两组患者接受不同治疗方式后，观察期间并发症的发生情况，具体包括中间期肌无力综合症（MS）、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肝肾功能损伤。

1.4 统计学方法

选择统计学软件spss18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验标准：P<0.05。

2.结果

2.1 炎性细胞因子水平

两组患者治疗前的炎性细胞因子水平无统计学差异（P>0.05），治疗后各指标值均有所下降，其中观察组患者接受血液灌流联合持续床边血液滤过治疗后的各项炎性细胞因子水平均明显低于对照组患者（P<0.05），具体情况见表1。

表1：观察者与对照组患者接受不同治疗方式前后的炎性细胞因子水平比较

2.2 基本住院情况

观察组患者接受血液灌流联合持续床边血液滤过治疗后的昏迷苏醒时间、机械通气时间、ChE恢复时间、总住院时间均显著低于对照组患者（P<0.05），具体情况见表2。

表2：观察组与对照组患者接受不同治疗方式后的基本住院情况比较（d）

2.3 并发症发生率

观察组患者接受血液灌流联合持续床边血液滤过治疗后的各项并发症发生率均明显低于对照组患者（P<0.05），具体情况见表3。

表3：观察组与对照组患者接受不同治疗方式后的并发症发生情况比较

3.讨论

我国为农业大国，由于自杀、误食、操作不当等因素，农药中毒事件时有发生，其中急性有机磷中毒占多数，已经成为我国急性中毒危害较大的疾病之一。有机磷中毒发病迅速、病情进展快，目前国内多使用阿托品与胆碱酯酶复能剂进行对症治疗，但是病死了仍达25%以上^[2]。急性有机磷中毒的机制为：有机磷在体内与ChE结合成稳定而无活性的磷酰化胆碱酯酶，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，引发烟碱样、毒蕈碱样以及中枢神经系统症状，严重者可导致患者在短时间内因呼吸、循环衰竭而死亡^[3]。

    急性有机磷中毒的后果严重性与目前常规内科救治的效果不佳形成矛盾，寻求更为有效的治疗方式逆转患者的治疗结局是目前临床研究的重点^[4]。血液净化技术已经开始应用于急性有机磷农药中毒，且切实有效的提高了抢救成功率，但是选择何种血液净化方式进行治疗，目前尚无统一结论^[5]。血液灌流（HP）是将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附清除毒素，并将净化完的血液回输体内的治疗方式，主要适用于治疗中等级大分子质量毒物所致中毒，一般安全可靠、不良反应少。血液滤过（HF）是通过机器使血液流经体外回路，在滤过压下滤出液体及溶质，同时及时补充与血浆成分相似的电解质溶液，达到净化血液的目的^[6][7]。

    血液灌流及血液滤过在急性中毒中的应用研究已经开展较多，高宝安^[8]认为血液灌流在清除有机磷、安定类药物中具有强效;Gil HW ^[9]认为血液滤过在清除人体过多水分及电解质方面具有积极作用。由于血液灌流无法有效清除体内的水分及电解质，若单纯使用血液灌流有可能使患者的脑水肿及肺水肿加重，故目前有学者提出在使用血液灌流的同时加入血液滤过，借助血液滤过的水电解质清除作用，与血液灌流形成互补，取长补短清除体内毒物及多余水电解质^[10]。为了明确血液灌流联合血液滤过在急性有机磷中毒中的意义，本次研究重点选择急性有机磷中毒患者作为研究对象，比较加入血液灌流及血液滤过操作后的治疗结果差异，具体将从基本住院情况、炎性因子水平及并发症发生情况三方面展开。

据报道有机磷在进入人体后6h可到达血药浓度高峰，若不及时清除可在肝内代谢成毒性更强物质，故本次研究中我们在常规治疗后6h左右给予血液灌流^[11]。我们首先比较了两组患者在治疗效率方面的差异，从结果中可知，观察组患者的昏迷清醒时间、机械通气时间、ChE恢复时间、总住院时间均显著短于对照组患者，足见加入血液灌流及血液滤过后治疗有效性的大幅提高，这主要与患者体内有机磷的迅速有效清除有关。

重度有机磷农药中毒的死亡原因与MODS具有直接关系，而细胞因子已经被证实为是SIRS进展至MODS的关键环节^[12]。有机磷进入血管内皮细胞后可活化免疫细胞，促使炎症因子进入受损细胞，产生TNF-α、IL-6等初级炎症因子，其将进一步诱发及加重MODS，故对患者体内炎性细胞因子水平的检测可以直接判定患者的病情炎症程度及其发生MODS的可能性。本文中我们比较了接受不同治疗方案的两组患者的治疗前后炎症因子水平差异，从结果中可知：两组患者治疗前炎症因子水平均显著高于正常值，接受治疗后均呈下降趋势，但是观察组患者的降低更为明显，其值明显低于对照组患者（P<0.05）。由此可见，血液灌流及血液滤过可以有效去除患者体内的炎症因子，降低去血液水平，进而减轻其负面作用。

急性有机磷死亡患者死因多为呼吸循环衰竭，多由肺水肿、脑水肿所致，因此对有机磷农药中毒患者的治疗中，除了对患者的胆碱酯酶水平等客观水平予以关注外，我们还应注意减少并发症的出现^[13]。上文中数据显示，观察组患者的间期肌无力综合症（MS）、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肝肾功能损伤等一系列并发症的出现概率均明显低于对照组患者（P<0.05），可见有效的血液净化措施在去除有机磷的同时，也滤除过多的炎性因子及水分，减少甚至避免重要脏器功能的损伤。

综合以上讨论及分析，我们可以得出以下结论：血液灌流联合持续床边血液滤过可以有效改善有机磷中毒患者的病情、降低炎症水平，同时有效减少并发症的发生，值得在日后临床实践中推广应用。

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