青海西宁市青海省心脑血管病专科医院 作者：毛文凯 祁国荣 路霖 王黎明 曲毅
摘 要：目的 总结分析高原地区慢性缩窄性心包炎的手术治疗及围手术期处理经验。方法
回顾性分析1995年1月~2011年12月在我科行手术治疗的76例慢性缩窄性心包炎患者的临床资料，男51例，女25例，平均年龄(38.2±16.1)岁，术前心功能NYHA分级Ⅱ级者14例，Ⅲ级者57例，Ⅳ级者13例。全部患者均在全麻下取胸骨正中切口行部分心包剥脱术。结果
术后死亡3例，2例死于术后低心排综合征，1例死于呼吸功能衰竭。术后出现并发症17例，6例术后因引流多而行二次开胸止血术。术后病人住院时间(15.3±6.4)d，症状改善明显，病理确诊为结核性心包炎49例。结论
注重高原地区慢性缩窄性心包炎的特殊病理生理改变，早期诊断、及时手术、充分合理的心包剥脱范围，正确的围术期处理是手术成功和提高远期疗效的关键。
Surgical treatment of chronic constrictive pericardit
at high altitude
MAO Wen-kai, QI Guo-rong,LU Lin,WANG Li-ming, ,QU Yi ,ZHAN Shou-qing(Department
of Cardio-thoricic surgy，Qinghai Cardiovascular Hospital,Xining 810012,China)
Abstract：Objectiv To summarize the clinical experience in the
diagnosis，treatment and outcome of chronic constrictive pericarditis at high
altitude．Methods From Jan 1995 to Dec 2011，the clinical data of 76 cases
consecutive patients with chronic constrictive pericarditis were retrospectively
reviewed．51 male and 25 female，with a mean age of(38.2±16.1) years．The cardiac
function were 14 toclass II(NYHA)，57to class III，and 13 to class IV，all patients
under general anaesthesia and applied median sternotomy．Results Three patients
died postoperatively，2 cases were severe low cardiac output syndrome and the
orther case was respiratory failures. Complications appeared in 17 cases ,
re-operation of open surgery was required for stopping bleeding in 6 cases . The
average hospital stay after operation was (15.3±6.4) days and the clinical
symtoms were significantly improved. 49 cases were Tuberculous diagnosised by
pathological．Conclusion Pericardiectomy remainsthe only effective method for
chronic constrictieve pericarditis．Early diagnosis，adequate preoperative
preparation，the extent of pericardiectomy and appropriate management of
postoperative complications are the key to ensure success of the operation and
the sarisfactory prognosis．
Key words：chronic constrictive pericarditis；pericardiectomy；diagnosis；treatment;
high altitude
慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive
pericarditis,CCP)是一种进行性恶化的慢性疾病，其临床表现起病隐匿缓慢。由于心包显著增厚、粘连、钙化，压迫心脏及大血管，限制心室舒张引起一系列病理生理改变，内科治疗仅能暂时减轻症状，外科手术松解是唯一有效的治疗手段。我科于1995年1月~2011年2月共收治CCP患者76例，均行心包剥脱术，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者基本资料
CCP患者76例，男51例，女25例，病人年龄18~72岁，平均年龄(38.2±16.1)岁，病程9月~9年，平均37个月，其中明确有结核病史27例。
1.2 临床症状和体征
全组患者均有不同程度活动后心悸，气促，腹胀，食欲减退，呼吸困难，双下肢水肿及乏力等症状。主要体征是口唇紫绀、颈静脉怒张、心音遥远或低钝、胸腹水、肝大、双下肢水肿等。全组病例肘静脉压在18~45cm
H2O之间，所有病例均进行了心电图、超声心动图和心脏三位片检查，42例行胸部CT检查。心电图有ST-T改变者18例，QRS波低电压者14例，心律失常21例。心脏三位片及胸部CT示心脏大小基本正常或稍大、心缘僵直、心包钙化、双肺淤血、胸腔积液等影像改变，有57例提示心包钙化灶，钙化率74.9％。超声心动图检查示心包弥漫或局限性增厚、回声增强或钙化，室壁运动受限，少到中量积液，左室射血分数(EF)42％~54％。化验检查：低蛋白血症者51例(67.1％)，肝功能损害者43例(57.2％)，凝血功能异常者39例(51.3％5)，肾功能损害者24例(31.5％)。术前心功能NYHA分级Ⅱ级者12例(15.8％)，Ⅲ级者47例(61.7％)，Ⅳ级者17例(22.4％)。
1.3 围术期处理
术前加强营养，积极纠正贫血与低蛋白血症，凝血异常者酌情给予VitK1肌注。给予极化液营养心肌，强心利尿剂，必要时给予小剂量多巴胺，严格控制入量，注意纠正和防止水、电解质、酸碱失衡；间断输入白蛋白，提高血浆胶体渗透压，同时加强利尿，减轻组织水肿；定期反复抽放胸、腹水，有效降低术后回心血量。以使病人达到最佳的状态，减少或避免手术并发症。如考虑为结核不稳定者予以正规抗结核治疗2~4周。
术后处理：CCP病人由于长时间大剂量使用利尿剂，术后常出现电解质紊乱，尤其是低钾血症，需要监测及时纠正。常规应用洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺。严格控制输液量和速度。积极预防和治疗低心排出量综合征，术后病理为结核者予以6~12月正规抗痨治疗。
1.4 麻醉及手术方法
本组病例全部采用气管内插管全麻，均行胸骨正中切口，纵劈胸骨入路施行心包剥脱术。在全麻体外循环下完成手术2例。手术时以左室流出道心包钙化最少的区域为入路，而后在纤维板与心肌之间钝性或锐性剥离，切除心包。若心包钙化严重且与心肌粘连紧密，难以彻底剥脱时，则采用局部多处“井”字切开，达到松解心包目的。手术切除心包顺序为心尖一左心室一右心室一上腔静脉一下腔静脉。心包切除范围：左、右心室面，左侧达膈神经，右侧至右心缘，上达大血管根部，下达膈面，并使心尖游离。手术中尽可能松解上、下腔静脉入口缩窄环。2002年后我们常规在术中安置上、下腔静脉测压管，根据上、下腔静脉压情况指导心包剥脱范围。
2 结果
术后死亡3例(3.9％)，2例死于术后低心排综合征，1例死于呼吸功能衰竭。术后出现并发症17(22.4％)例，其中并发低心排综合征11例(14.5％)，肺部感染6例(7.9％)，均经及时治疗痊愈，6例(7.9％)术后引流多而行二次开胸止血术。术后病人住院时间(15.3±6.4)d，症状改善明显，且肝脏缩小，腹水消失。术后周围静脉压和中心静脉压均下降，尿量增加，浮肿减轻，心功能明显改善，恢复至I~Ⅱ级。随访68例，随访6个月~7年，心功能恢复到I级无需服用辅助药物者67例(88％
)，心功能恢复到Ⅱ级需服用强心利尿等药物者9例(12％ )，随访者无缩窄复发。术后病理检查显示结核49例(64.5％ )，非特异性炎症改变27例(35.5％
)。
3 讨论
CCP的病理改变是心包的纤维化、增厚、钙化，束缚心脏和大血管，心脏舒张受限导致血液回流障碍、心搏出量减少。CCP的病因目前尚不完全清楚[1]，在我国，尤其是在西部经济不甚发达地区，结核病有卷土重来之趋势，特别是耐药结核病的出现使CCP发病率有所抬头[2]。青海省活动性肺结核患病率为557.9/10万，涂阳患病率为278.9/10万，远高于西部地区平均水平(136/10万)[3]
。高原患肺结核多症状较重、病情发展较快、合并症多，致临床特点不典型，高海拔患者肺的感染易感性明显增加，肺部防御功能受损，而高海拔肺结核患者的病情明显较重[4]。本组病例结核性心包炎49例，占64.4％，所以，结核性心包炎仍占重要地位。病理报告为结核病变者，继续抗痨治疗6~12个月。
CCP预后不良，药物治疗难以奏效，高原低氧环境加重低心排量导致的机体缺氧，致CCP病程短、症状重，应尽早手术是高原地区CCP的临床特点[5]，尽早地纠正血液动力学异常，防止心功能的进一步恶化。手术时间过晚，患者可能因心包粘连严重、钙化组织嵌入心肌、心肌细胞萎缩纤维化以及全身其他器官组织的改变等情况，导致手术难度和手术死亡率的增加，远期疗效也会降低[6]。
胸骨正中切口能良好地显露心脏的各个部位及腔静脉，必要时易于建立体外循环，可以一次彻底地解决流出道，心室，上、下腔静脉处的狭窄。切除范围根据患者全身情况，术前心功能及术中探查情况而定，在病情许可的前提下，应尽可能彻底剥脱增厚的心包，以提高手术疗效。左心外侧缘及心尖区显露较差，为剥离外侧缘心包，需切开纵隔胸膜，在心包外将膈神经连同周围软组织做条索状游离，这样两侧剥离范围可达肺静脉水平[7]。术中对心肌病变轻、粘连松者，心包切除范围适当扩大。对有心肌萎缩变性严重、心肌功能差，心包剥离要注意适度[8]
。对心包钙化严重与心肌粘连紧密剥离困难者，可以残留部分心包。尤其在上下腔静脉、肺动脉入口处形成缩窄环者，对缩窄环剥离要谨慎，因为此处心肌组织薄弱，剥离时容易造成心肌撕裂，出现大出血[9]。术中应安置上、下腔静脉测压管，根据上、下腔静脉压情况指导心包剥脱范围，如下降不满意，则应扩大心包剥脱区域[10]。左心松解后，心脏扩大，心率加快时应适当放慢手术进度，合理使用正性肌力药物。
CCP是慢性进行性疾病，由于长期高原缺氧加之心力衰竭，胃肠道淤血等因素引起食欲和消化功能减低，饮食摄人减少，患者一般情况均较差，术前应给予充分的准备是十分重要的，特别是有低蛋白血症者，术前应加强营养，适当少量输血补充蛋白质，以纠正低蛋白血症。营养支持可改善患者一般状态及脏器功能，提高心肌收缩力、机体免疫力和手术耐受性。术前及术后早期营养支持可降低低心排综合征发生及其严重程度，对防治术后呼吸肌疲劳、改善呼吸功能有很大帮助[11]。适当使用洋地黄制剂，利尿、改善心脏功能，增强心脏储备，待病情好转及时进行手术治疗。有胸、腹水多者，术前应分次作胸、腹腔穿插抽水，以改善呼吸状况，并且避免术中、术后回心血量过多而引起急性肺水肿。如其他部位有不稳定的结核病灶，术前应正规抗结核治疗2-4周，要求术前结核病灶稳定，再进行手术，确保安全[12]。
由于高原地区长期低氧环境可引起凝血机制的改变，表现为凝血因子和血小板的数量减少和纤溶系统亢进，毛细血管脆性增加，血小板黏附率下降，血栓形成少，血块收缩功能不良，因此高海拔地区易引起出血性疾患[13]。加之长期肝淤血，肝硬化，肝功能异常而导致凝血功能障碍，术中渗血多，术后引流偏多，本组6例行二次开胸止血术，故围术期严密监测凝血功能，纠正凝血紊乱并使用VitK1肌注，术中仔细彻底止血，以减少出血并发症。
总之，注重高原地区慢性缩窄性心包炎的特殊病理生理改变，早期诊断、及时手术、充分合理的心包剥脱范围，正确的围术期处理是手术成功和提高远期疗效的关键。
参考文献
[1] 司中义,王中彬,谷春久,等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗[J].心血管病杂志,2003,22(2):81.
[2] 黄萍,付华,潘戈英.缩窄性心包炎48例病因分析[J].华西医学,2003,18(2):230.
[3] 杨杨, 毛辉青, 程海萍.西宁市居民结核发病危险因素病例对照研究 [J]. 国外医学医学地理分册,2009，30(3):150-153-
[4]孟伟民,周毅.高海拔地区肺结核患者的临床特点[J],高原医学杂志2011,21(1):25-27.
[5] 王黎明, 祁国荣, 夏园生, 等．高海拔地区外科治疗缩窄性心包炎8例．青海医药杂志，1997，27：4-5．
[6]张晓明,殷桂林,张殿堂.缩窄性心包炎84例治疗分析[J].临床外科杂志,2007,15(5):342-344.
[7]郭世强,沈振亚,虞桂平,等手术治疗缩窄性心包炎16例临床分析[J].苏州大学学报(医学版)2007,27(3):473-474.
[8]赵松,胡伟,付明倜,等.缩窄性心包炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,1 9(4):248.
[9]金维树,徐广全,班德军,等. 缩窄性心包炎围手术期死亡原因分析[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(4):231.
[10]潘世伟,吴清玉,胡盛寿,等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(2):106.
[11]毛文凯,祁国荣,路霖,等.西宁地区重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].高原医学杂志,2008,18(4):30-32.
[12]李国志,赖登祥,谭益,等..慢性缩窄性心包炎的诊断及手术治疗[J].重庆医学杂志,2008, 37(4):363-364.
[13] 张彦博,汪源,刘学良,等. 人与高原[M].西宁:青海人民出版社,1996:105~107．
