洛阳市第二中医院  李自强

癌性疼痛(简称癌痛)是癌症患者最常见也是最难控制的症状，由于疼痛的加剧和强烈刺激，直接影响患者的食欲、睡眠、心理状况和治疗效果，并且严重影响着患者的生存质量，能直接或间接抑制机体免疫功能而促进肿瘤生长和转移[1]。疼痛的相关研究已成为全球性的重要研究课题。很多临床证据表明,镇痛药物如阿片类药物止痛效果可，但易出现成瘾性、耐药性和依赖性。目前大量临床实践证明中医药治疗癌性疼痛作用不容忽视，它通过内服、外用等方法具有毒副作用小、使用安全、无成瘾性和戒断性等优势。我院自2009-2011年通过中药内服外敷联合吗啡口服治疗73例癌性疼痛患者，疗效满意，并将结果汇报如下。

1  资料与方法

    1.1  一般资料  所选73例均来自2009年4月至2011年4月我院门诊和住院病人，治疗前均经口服弱阿片类药物无效，其中肺癌25例，结直肠癌18例，胃癌10例，肝癌10例，乳腺癌6例，食管癌4例。将其随机分入治疗组（A）和对照组(B)，其中治疗组38例，男性13例，女性26例，年龄28—78岁，平均60.5岁，重度疼痛30例（78.9％），中度疼痛8例（21.1％）；对照组35例，男性12例，女性23例；年龄30～79岁，平均62.2岁；重度疼痛27例（77.1%），中度疼痛8（22.9%）。所有病例在治疗前1个月未行放疗和化疗，预计生存期在2个月以上，能够随诊观察者纳入观察对象。

1.2  药物起效时间：自用药时刻起至NRS评分减少2分时止。治疗前后分别进行疼痛评估,疼痛程度以疼痛数字分级法(Numerical rating scale,NRS)为判断标准[2],II级（中度疼痛，NRS评分4-6分）；Ⅲ级(重度疼痛,NRS评分7～10分)。

卡氏评分(Karnofsky performance status,KPS)[3]：根据患者的功能状态给予0～100分范围的评定,分数越高表明患者的功能状态越好。0分表明患者的机能状态为病危,临近死亡；100分表明患者的机能状态为正常,无症状及体征。
    1.3  止痛疗效评定标准［1］  完全缓解：治疗后完全无疼痛。部分缓解：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。无效：疼痛与治疗前无变化或加重。

1.4  治疗方法  采用随机对照的研究方法，将入选患者分为两组：对照组：吗啡控释片，初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10mg开始，每12小时服药1次。观察1～2天疼痛无缓解即行个体剂量滴定，按30％～50％剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。治疗组：中药口服+外敷加吗啡控释片口服，口服中药方：党参25g，炙黄芪30g，茯神20g，白芍25g，丹参20g，生地15g，山萸肉15g，枸杞子15g，元胡15g，川楝子15g，炙甘草10g，以上药物随症加减，偏阳虚者加巴戟15g，仙灵脾15g，失眠者加夜交藤50g，炒枣仁30g。水煎服，1日1剂，每次200ml，每天3次；外敷中药方：生南星、生半夏、马钱子各20g，干蟾10g，乳香、没药各15g，冰片10g，共为散剂，醋调外敷痛处；吗啡控释片服用方法与对照组相同。如经治疗疼痛减轻而需要减量时，按30％～50％剂量递减。整个治疗期间随时进行剂量滴定。两组观察时间均为4周。

1.5观察指标  治疗后两组患者的疼痛缓解情况；两组病人的KPS评分；

    2  结果
    2.1.治疗前后疼痛缓解情况比较：

 治疗组：完全缓解23例，占60.52%；部分缓解12例，占31.57%；无效3例，占7.91%。总有效率92.09%；对照组：完全缓解18例，占51.43%；部分缓解12例，占34.29%；无效5例，占14.28%，总有效率85.72%。治疗前后两组病人疗效经X²检验，P<0.05，差异有统计学意义，治疗后两组总有效率经X²检验，P<0.05，差异有统计学意义。提示：两组缓解癌痛都有效，但治疗组缓解癌痛的有效率高于对照组。

   2.2 KPS评分改善程度比较见表1：

表1  两组KPS评分比较

注：*治疗前两组病人KPS评分经经t检验，P>0.05，无显著差异性，提示两组病人生活质量无明显差别；△治疗前后两组病人组内比较，经经t检验，P<0.05，有显著差异性，说明在改善患者生存质量方面两组都有疗效；**治疗后两组组间比较，经t检验，P<0.05，有显著差异性，说明治疗组在改善患者生存质量方面优于对照组。

2.3 起效时间相比较：

治疗组起效时间平均数为25.3012±4.0621分钟，对照组起效时间平均数为57.8356±5.7712分钟，经t检验，P<0.05，有显著差异性；治疗组在30min内起效有26例（68.42%），对照组在30min内起效有15例（42.85%），经X²检验，P<0.05，有显著差异性。

2.4 吗啡用量比较：

治疗组维持量平均值为40.5mg/天，最大量平均值为60mg/天，对照组维持量平均值为120.5mg/天，最大量平均值为360mg/天。

2.5治疗前后不良反应比较：

治疗组：便秘1例（2.63％）、呕吐5例（13.1％）、嗜睡0例（0％）、排尿困难1例（2.63％）、谵妄0例（0％）、皮肤过敏0例（0％）。对照组：便秘23例（65.71％）、呕吐20例（57.14％）、嗜睡5例（14.28％）、排尿困难6例（17.14％）、谵妄2例（5.71％）、皮肤过敏0例（0％）。两组不良反应经X²检验，P<0.05，差异有统计学意义。

3.讨论

   晚期癌症患者疼痛十分剧烈，严重影响患者的生存质量，癌痛处理是癌症患者姑息治疗的重点和难点。本临床试验证明，吗啡控释片口服易出现耐药性，且有恶心、/呕吐、便秘、嗜睡等副作用。中医对疼痛的研究有悠久历史，从宏观的角度可以把病因概括为气滞、血瘀、寒凝、湿阻、痰饮等，病机主要有癌毒蕴结/气血不通，脉络绻缩，血脉虚涩，阴阳虚损等，这些病机不是孤立的，往往是相互为因，相互影响，相互转化，如蕴毒蕴结，气血不通，不通则痛，气血不通，又可导致血脉虚涩，阴阳虚损，脏腑经络失养，不荣而痛[4]；李忠认为，肿瘤早期/中期以实痛为主，晚期以虚痛为主，或虚实并见。并由此提出临床治疗癌痛八大法：散寒止痛，活血止痛，行气止痛，化痰止痛，泄热止痛，固涩止痛，安神止痛，补虚止痛[5]。近年大量的临床研究也证实中医药在癌痛治疗方面有独特的疗效，刘明霞［6］、陈高阳［7］等通过中药内服治疗癌性疼痛获得良效；陈孟溪［8］、俞珊[9] 通过将中药外敷亦取得良好的效果。根据肿瘤患者虚实夹杂这一特点，及相关内服外用等防范，本研究将外敷及内服中药与吗啡联合应用，意在将中西医结合，中药内治法和外治法结合，使祛邪而不伤正，扶正而不助邪，本研究一则以吗啡控释片口服，并结合内服中药调理气血，益气养血和荣，内服方中党参、黄芪、茯苓、白芍、生地、山萸肉补益气血，元胡、川楝子理气止痛，同时以中药局部敷贴以活血消肿，解毒攻坚，散瘀定痛，方中生川乌、生附子、生南星仿已故名医蒲辅周先生的“三生祛痛方”，另加蟾酥以解毒散结，乳香、没药活血化瘀，冰片等辛香之品促进药物吸收，整体与局部兼顾，内治与外消共同作用，减少了吗啡控释片的用量，减少了麻醉性止痛药物的成瘾性、耐药性及恶心、呕吐、便秘等副作用，同时没有皮肤过敏等副作用，改善患者生活质量。因此合理地、有效地配合使用中医中药可使癌痛的治疗再上一个台阶。

参考文献

[1]周济昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社.2007.218

[2] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].第2版.上海：复旦大学出版社,2003.561－563,748,714－717,792－793,867－875,1133－1134,1195－1200,560.

[3] 刘令仪,孙倩.常见恶性肿瘤的诊断与综合治疗[M].天津：天津科技翻译出版公司,2002.468.

[4]李道明/黄明贵。癌痛的机理探讨[J].湖北中医杂志.2000，22（12）：7-9.

[5]李忠.浅谈癌性疼痛的中医论治八大法[J]，中国临床医生，2000.（9）：40-42.

［6］刘明霞.芍药甘草汤加味治疗中晚期癌症疼痛42例［J］.国医论坛,2005,20(5):5-6.
   ［7］陈高阳刘延庆,高 鹏,等.中药止痛胶囊治疗癌性疼痛25例临床研究［J］.江苏中医药,2005,26(1):16-17.

［8］陈孟溪,黄立中,何英红,等.复方蟾酥散外敷治疗癌痛60例临床观察［J］.湖南中医学院学报,2004,23(3):37-39.

［9］俞珊,魏品康,秦志丰,等.通络散结酊外用治疗癌性疼痛4O例[J].中医杂志,2006,6(47)：465.