卢强林
江苏省淮安市楚州医院（淮安市肿瘤医院），淮安，江苏 223200
摘要 目的 探讨心室晚电位在急性心肌梗死患者中的临床意义。 方法 采用信息叠加技术来观察心率变异性在急性心肌梗死患者（A组）和体检身体健康者（B组）中的变化趋势。进行急性心肌梗死与心室晚电位的相关性研究，并且对所得数据进行χ2检验，用精确概率法求得P值，P<0.01为差异有统计学意义。 结果 心室晚电位在急性心肌梗死患者中阳性指标明显增加（P <0.01）。结论 心室晚电位在急性心肌梗死患者中具有重要的价值和作用。
关键词 心室晚电位；急性心肌梗死；信息叠加技术；
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：
心室晚电位（VLP）是指发生在心电图QRS 综合波终末处并延伸到ST段内的低振幅、高频率、多形性尖波，尖波之间有时有等电位线。晚电位的频率为20-80Hz，振幅在25μv 以下，持续时间至少为10ms。此外还可以理解为用心内膜或心外膜标测记录时，在QRS 波主体之外，在舒张期的任何时相，可呈孤立的电波，称为延迟电活动，也可称为碎裂电位活动，这就是VLP[1]。
急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于冠心病的严重类型[2]。
急性心肌梗死的患者在发病的过程中需要许多的各项实验室检查，在本次研究中运用心室晚电位这一冷门的辅助检查，就是为了完善急性心肌梗死患者各项方方面面的实验室检查，有助于急性心肌梗死的检查、诊断以及治疗等等各个方面的工作，而且做此相关性研究是为了体现心室晚电位在急性心肌梗死中的重要性，有的研究认为心肌梗塞发病后3 小时，就可检出VLP 阳性，随后逐渐增多，2 个月-12个月又逐渐减少，以发病后3-4 周检出率最高。说明心梗病史越长则VLP 检出率越高，为此，凡心肌梗塞过程中发现VLP 的存在，即可认为心肌内存在电不稳定因素，须加强防治措施，从而说明了心室晚电位在急性心肌梗死中有着重要的临床意义和参考价值。
1 资料与方法
1.1 资料 选择2008年3月~2012年11月我院心内科住院患者，根据病史、体征、12导心电图、心肌酶谱及心肌标志物等等检查，确诊为急性心肌梗死，作为A组，共有50例，其中急性前间壁心肌梗死9例，急性下侧壁心肌梗死5例，急性广泛前壁心肌梗死18例，急性高侧壁心肌梗死1例，急性心内膜下心肌梗死2例，急性下壁心肌梗死15例；A组中男35例，女15例，年龄45~75岁，平均61.2岁。选择在我院行体检身体健康者50例作为对照组，作为B组；B组中男37例，女13例，年龄43~76岁，平均60.8岁。
1.2 方法与判定标准 心室晚电位的记录方法是用信息叠加技术和具有高分辨性能的记录器，自体表记录心电图，这种心电图称为高分辨心电图或信息叠加心电图，晚电位表现为QRS 终末部有一个“尾巴”，它由多个高频率，低振幅和不规则的碎裂波组成。最后我们可以得出心室晚电位的诊断标准，在此，我们推荐SIMSON 导联25-250Hz 不同频率滤波的阳性判定标准，以供参考[3]：
25-250Hz 标准： Last 40ms<25μv
Under 40μv>38ms
Total QRS≥120ms
三项指标权重不同，第一项Last 40ms<25μv 为主要指标，结合二项辅助指标Under 40μv 和Total QRS 其中一项异常，即可判定阳性。
1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，A组和B组数据进行χ2检验，用精确概率法求得P值（P<0.01）。
2 结果 A组和B组心室晚电位变化的趋势，检查的结论采用的是定性的标准。A组与B组的定性分组指标比较差异有显著的统计学意义,（ 卡方值=6.96~12.79，P<0.01），具体的情况可以归纳如下见
表1 两组心室晚电位定性标准的分组情况
分组 阳性 弱阳性 阴性
A组 77例 22例 1例*
B组 11例 30例 59例*
检查前后比较* P <0.01
3 讨论
在每一个心动周期中，心脏各部分在兴奋过程中均将出现一系列的生物电活动，其方向、途径、顺序和时程也均有一定的规律，那么我们就可以在某些特定的部位纪录到相应的体表心电图。而心肌细胞动作电位是与心电图密切相关的，或者认为心肌细胞生物电变化是心电图波形产生的根源，也可以认为心肌细胞的动作电位波形与心电图波形之间有着很大的联系[4]。则心脏疾病包括急性心肌梗死发生时心肌细胞生物电明显变化，就可以用特殊的仪器来捕捉心电图波形的变化，一般认为心室晚电位是发生在心室电活动的晚期的高频、低振幅的碎裂波，是由于缺血区心肌内缓慢而不规则的拆返活动相起。总之，心室晚电位的发生机制是：在病变或梗塞的心肌区域舒张期有延迟的碎裂的电激动，它反映了损伤心肌的缓慢和不同步传导，这种缓慢传导是诱发折返性室速的必要条件，因为这些电活动最常发生于QRS 终末部或ST 段上，故称为心室晚电位。
急性心肌梗死的发病过程中往往是和休克、心力衰竭、心律失常等等密切相关的，特别是与心律失常更加关系密切。不仅包括发病过程中的心律失常，也包括再灌注过程中的心律失常。急性心肌梗死患者发病机制比较复杂，其主要环节是，冠状动脉管腔闭塞导致能量供不应求，然后激活脂质过氧化、过氧化产物增多、抗氧化系统活性降低，钠-钾-钙-镁-ATP酶抑制导致膜通透性高、调节钙代谢的磷酸肌酶系统和cAMP失衡，因而钙和钠积聚在细胞内导致膜电位4相升高，自律性增高、局部微折返，最终形成了心律失常[5]。而急性心肌梗死的心律失常主要指室性心律失常，也就是恶性心律失常（室速和室颤），所以说早期发现恶性心律失常，及早诊断，才能有助于及早的处理疾病，才能更好的治疗急性心肌梗死。在这里心室晚电位的检查就显得尤其重要，运用本次研究可以发现B组中的心室晚电位阳性率比例较低，而A组中的心室晚电位阳性率比例较高，二者的差异性比较有显著的统计学意义（P <0.01）。说明心室晚电位作为实验室辅助检查在急性心肌梗死的诊断与治疗中特别是预防以及预后的方面有着不可代替的作用。
急性心肌梗死的恶性心律失常发生率高低对于其病死率和预后有着重要的影响，因而恶性心律失常的预防、诊断和治疗就显得很重要，因此晚电位的存在，是心肌电活动不稳定状况的反映。在危险的室性心律失常中，检出晚电位是猝死的预报信号。所以在本次研究中运用心室晚电位就可以发挥最大的作用。平常所讲的心源性的猝死一般也是与室速、室颤等恶性心律失常有着十分密切的关系，室速和室颤通常发生在器质性心脏病（冠心病）患者，并且是其主要的致死原因，大量的资料表明，大多数院外发生的心脏性猝死是患者突然发生室性心动过速，然后恶化为室颤。而心室晚电位在一定程度上可以避免此类恶性事件的发生。细节决定成败，只有平时把工作做的更好，才能在预防猝死等等意外时运用心室晚电位这一检查时做得从容自如。因此，VLP 可作为进行有创性电生理检查的一个筛选试验。
我国从1986年引进这项技术，这种无创伤性检查方法作为临床研究室速的手段已在国内多家医院采用，心室晚电位作为一个又老又新的临床检查方法，尤其是在心血管内科领域方面，可以为我们在心血管内科领域的诊疗方面提供非常重要的参考价值，在某些地方有着不可替代的作用，因而，凡在急性心肌梗死过程中发现VLP 的存在，即可认为心肌内存在电不稳定因素，须加强防治措施[6]。但是心室晚电位也有着很大的局限性，主要原因是其在诊疗方面不具有决定性的意义，重点是参考作用，而且假阳性发生率多见，反过来出现阴性的结果也不能说明其没有问题，切不可以以点概全。随着现代的技术发展，特别是基因工程、纳米技术等等的进步，都会对心室晚电位的发展进步有着很大的推动作用。
尽管在医疗活动中有着许多许多的检查方法，特别是心血管内科检查方法日新月异，包括24小时动态心电图、心率变异性、冠状动脉造影等等技术应用，心室晚电位的临床意义仍然非常重要和十分广泛，结合大规模临床试验以及理论实践工作，特别是循证医学的介入，使其获得了非常好的评价，随着仪器性能的不断改将会愈来愈普通地用于, 临床，不仅作为一个研究的方法，也将是有用的诊断工具，适合在包括基层医院在内的各级医院开展，为此，加强对心室晚电位的研究具有重要的临床意义。
参考文献
1，陈新等.中华心血管病杂志，北京：人民卫生出版社，2010，ISBN 5：303，304
2，钟南山，陆再英.内科学. 北京：人民卫生出版社，2009，ISBN 7-117-05903-6/R·590，594
3，胡大一等.起搏与心脏，北京：人民卫生出版社，2008，ISBN 1-190/ R·277，279
4， 于志铭，李子瑜.人体生理学.南京： 江苏科学技术出版社， 2008， ISBN 7 -5345-1394-4/R·216，217
5，卢喜烈.现代动态心电图诊断学，北京：人民军医出版社，2008.5 ISBN 7-80020-492-8/R·324，326
6，Gomes JA,et,al,Quantitative analysis of the high-frequency,components,of the sign-averanged QRS complexs in patients with accute myocardial information A propective study Circulation 2011，72: 105，106
